胸骨后甲状腺肿的外科处理

胸骨后甲状腺肿经颈手术切除技巧甘肃省肿瘤医院头颈外科田尤新概述•胸骨后甲状腺肿(retrosternalstruma,RS)是指肿大的甲状腺向下扩展且有50%位于胸骨切迹以下。•其形成原因大多数因甲状腺自身重力及胸腔的负压吸引，致使肿大的甲状腺向胸骨后坠入解剖•98%的胸骨后甲状腺肿是由颈部肿物坠入胸腔，其血液供应仍是有甲状腺上动脉、下动脉供应，多为良性，有完整包膜•纵隔内结构复杂，且胸骨后甲状腺肿周围多为较大的血管。一旦损伤，后果严重•多位于主动脉弓及其分支动脉的后方而纵隔内的上腔静脉和头臂静脉及其分支位于以上大动脉前下方。声音嘶哑气短吞咽困难临床表现取决于肿块的大小，部位。临床体征颈部肿物颈部扪及肿大的甲状腺并向胸内延伸且下极不能扪及随吞咽上下活动不明显颈部未能扪及肿物影像学检查B超可观察甲状腺肿大小及部位，鉴别囊实性，与血管瘤可初步鉴别；随着超声弹性成像技术的不断改进和发展，超声检查利于对甲状腺癌的早期诊断。影像学检查•胸片表现：上纵膈影增宽，或前上纵隔有椭圆形阴影，上缘与颈部相连。特点是肿块影以锁骨头为中心向上下延伸•虽能发现异常，但难以提供胸骨后甲状腺的直接证据影像学检查•CT检查是目前诊断的最佳选择；•CT表现为边界清晰的前上纵隔肿块，可与颈部甲状腺相连，体积增大时可压迫周围器官，部分可见钙化斑或伴气管移位；•可明确肿瘤对周围组织浸润的程度，并了解有无淋巴结转移影像学检查•MRI能较好地判断甲状腺肿性质，明确甲状腺肿与周围组织及血管的解剖关系；•对是否侵犯周围组织及有无淋巴结转移临床分期评价及手术方式的选择有重要意义，并有效减低术中大出血影像学检查•甲状腺核素显像对于迷走性胸骨后甲状腺肿的术前定性有重要意义；•但是较多的胸骨后甲状腺肿无功能，对该部分的病例的诊断意义不大诊断分型肿瘤和主动脉弓的关系及肿瘤的性质分型：•I型为下极在主动脉弓水平；•Ⅱ型为下极达主动脉弓后方，或进入后纵隔，或包膜界清的甲状腺癌；•Ⅲ型为巨大的胸内甲状腺肿突人胸腔，或伴有上腔静脉压迫体征，或恶性肿瘤疑有纵隔淋巴转移者。治疗原则•早期文献认为手术指征为气管受压和可疑恶变者，•目前认为：肿大的甲状腺病变组织其发展结局必然压迫周围组织、器官，若甲状腺肿内急性出血可引起急性呼吸道梗阻从而危及生命;可继发甲状腺机能亢进症及有较高的恶变倾向•因此胸骨后甲状腺肿一经诊断，均需手术治疗手术适应症所有胸骨后甲状腺肿均需手术治疗•手术适应症主要包括•1、胸骨后甲状腺肿；•2、胸骨后甲状腺腺瘤；•3、胸骨后甲状腺癌•4、需要外科治疗的甲状腺功能亢进者麻醉•经口气管插管全麻•气管切开插管全麻•必要时需要插入弹簧管手术方式的选择•颈部低位领式切口:操作简单，损伤小，并发症少；•颈部低位领式切口加胸骨正中劈开法:可直视下手术，止血彻底，但创伤较大；•开胸法：创伤大且难以切除颈部病变，较少使用，仅用于胸内迷走甲状腺肿。颈前低位领形切口•98%的胸骨后甲状腺肿是由颈部肿物坠入胸腔，其血液供应仍是有甲状腺上动脉、下动脉供应，多为良性，有完整包膜，颈前低位领形切开术•最经典的常规术式•颈部胸骨上窝低位弧形切口，通常都较常规甲状腺手术切口低1cm。手术步骤及技巧•方法一：•1、充分暴露患侧甲状腺上极，并处理甲状腺上极血管，打开颈动脉鞘，达胸腔内，充分确认锁骨下动脉，头臂干及相关静脉，自动脉内上处理甲状腺下极血管。•2、喉返神经的入喉点位置较恒定，可自上而下寻找喉返神经。手术步骤及技巧•方法一：••3、游离腺叶上半部分，向上牵引腺体，使胸内部分腺体上移。甲状腺下极的显露首先用手指沿甲状腺真假被膜间进行钝性分离，然后采用“共力牵引法”。•即“杠杆法”向外托出甲状腺肿物手术步骤及技巧•方法一：•4、如果甲状腺下极不易暴露，可切断甲状腺峡部，提起同侧腺叶，逐步分离•5、不易经胸腔上口抬起时，可用粗针抽吸囊内液体，减小体积，再行肿物切除手术步骤及技巧•方法二：1、充分暴露患侧颈动脉鞘，达胸腔内，充分确认锁骨下动脉，头臂干及相关静脉，自动脉内上处理甲状腺下极血管。2、沿包膜用手指向胸内肿物作钝剥离，分离出下极后将下极暴露于术野。3、处理上极血管，及甲状腺背膜的血管4、常规处理神经、旁腺5、切除肿物体表标记颈部低领位切口暴露甲状腺钝性分离分离甲状腺假被膜周围韧带结扎被膜上大的静脉结扎上极血管保护甲状旁腺分离喉返神经结扎甲状腺下动脉肿物切除标本标本切除后手术标本颈部低位领式切口加胸骨正中劈开法•胸骨后甲状腺在纵隔内位置较低，采用低领式切口术中可能出现难以控制的大出血，则需行颈胸联合胸骨劈开术。•一般采取颈部低领式切口联合胸部正中皮肤纵行切口，在直视下按常规手术方式将肿块与周围纵隔组织及重要血管神经分离，从而完整切除肿块。颈部低位领式切口加胸骨正中劈开法•胸骨后甲状腺在纵隔内位置较低，采用低领式切口术中可能出现难以控制的大出血，则需行颈胸联合胸骨劈开术。•一般采取颈部低领式切口联合胸部正中皮肤纵行切口，在直视下按常规手术方式将肿块与周围纵隔组织及重要血管神经分离，从而完整切除肿块。开胸术•适应症：胸骨后甲状腺Ⅲ型（即胸内迷走甲状腺肿）胸骨后巨大甲状腺肿及疑为恶性的肿瘤切口入路选择偏向一侧的胸腔，通过肋床进胸切除。其具有手术视野大，暴露充分，便于血管结扎，易切除胸腔内腺肿等优点，同时也具有损伤大，并发症多，术后恢复慢等缺点。手术技巧•常规探查肿瘤下界•一是了解肿瘤下界有无粘连和较大血管，•二是游离胸骨内侧面，一旦需要开胸可快速离断胸骨•操作时不能拖出者强行分离时可能致胸膜撕裂而致气胸，或损伤无名静脉及甲状腺下静脉造成出血出血•出血是术后最常见的并发症，大量出血可压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息。•术中应熟悉颈部解剖，轻柔操作，切忌暴力撕扯。尽量以缝扎和结扎止血；分离一定要在甲状腺真假被膜之间进行；胸骨后甲状腺肿物表面的血管的处理一定要仔细，轻柔，止血彻底。喉返神经损伤•胸骨后甲状腺手术中喉返神经的损伤率高达30%以上。•处理：术中显露喉返神经能显著减低神经损伤的概率喉返神经•喉返神经的入喉点位置较恒定•多在甲状腺下动脉与神经交叉处显露，可以避免分离过程中引起的损伤。喉返神经解剖途径上极入路就是离断甲状腺上极后从神经的人喉处寻找神经，适用于该侧甲状腺上极未予离断者方法:寻找甲状腺的上极，找到上极并离断之后，将上极提起、逐渐显露甲状腺的背侧从而显露喉返神经人喉处。上极入路喉返神经解剖途径适用于：上极和神经入喉处有较大肿瘤或粘连很重，无法清楚处理上极和入喉处时而采用的入路方法喉返神经的中下段开始寻找和显露，沿喉返神经走行方向纵向将喉返神经前方的组织薄层分离并挑起，找到喉返神经。下极入路喉返神经解剖途径常用于二次手术者。方法找到颈总动脉、沿颈总动脉表面逐渐向动脉内侧及深部解剖，也能找到喉返神经外侧入路气管塌陷•胸骨后甲状腺肿气管均不同程度受到腺体的压迫，当切除甲状腺肿后吸气时，气道负压使气管进一步受压，易造成气管软化，塌陷，严重可引起窒息。•处理：1、仔细检查气管是否存在软化，可疑者应作悬吊气管外筋膜；•2、常规气管切开目前存在较大争议低钙血症•甲状旁腺的位置及形态变异大，肉眼下与淋巴组织及脂肪组织难以区分。•处理：纳米碳示踪剂可极大地减少甲状旁腺的损伤及误切.气胸•胸膜顶损伤可致气胸•处理：•冲洗时麻醉师协助鼓肺后，可见气泡，上提胸膜后结扎胸膜。小结•重点强调：•1、颈总动脉•2、胸腔内的动静脉•3、甲状旁腺•4、双侧的喉返神经