胺碘酮在心肺复苏中的应用

ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel胺碘酮在心肺复苏中的应用北京阜外心血管病医院朱俊背景心室颤动是院外死亡的主要原因美国每年250,000院外心脏骤停95%死亡利多卡因传统上用于反复发作的室颤和顽固室颤，但没有随机临床试验证实在心肺复苏的情况下尚无有关抗心律失常药物的随机双盲试验PeterJ.Kudenchuk,etc.静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinourofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878研究背景：尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率ARREST研究设计：随机，双盲，安慰剂对照的研究年龄18岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效现场备有药品(研究用药)静脉通路开放ARREST入选标准心跳骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的ACLS治疗安慰剂胺碘酮稳定节律停搏或无脉搏的电生理活动从研究中排除ARREST流程图一级终点入院时的生存率二级终点不良反应恢复自主循环的时间(ROSC)应用研究药物后的电击次数出院时的存活率出院时的神经病学状态ARREST研究终点ARREST患者特征胺碘酮(n=246)安慰剂(n=258)男性187(76%)203(79%)NS年龄(年)66±1465±14NS心脏病史137(64%)135(59%)NS其它病史101(47%)119(52%)NSVF振幅(mV)4.2±24.5±2NSP-值应用治疗药物前的复苏情况除颤次数5±2(4)5±2(4)NS短暂的自主循环55(22%)52(21%)NS抗心律失常药物64(26%)95(37%)0.009心动过缓治疗32(13%)51(20%)0.04升压治疗19(8%)22(8.5%)NS胺碘酮(n=246)安慰剂(n=258)P-值AmiodaronePlacebo010203040506070患者%636229282258家庭公共场所特护家庭其它心跳骤停发生的地点引起心跳骤停的原发节律020406080100VFPEA8383551211停搏患者%AmiodaronePlacebo治疗/反应的时间胺碘酮安慰剂医护人员到场8.4±4.1(7.9)8.8±4.8(7.9)NS首次除颤7.3±2.6(7.2)7.1±2.4(7)NS静脉通路开放13.4±4.1(13.1)13.7±4(13)NS气管插管14.4±5.6(13.1)13.8±4.3(13)NS研究药物21.1±7.8(19.2)20.6±6.5(19.6)NSP-值Mean±1SD(中位数)分钟应用研究药物后的复苏终点恢复自主循环8.6±9.2(6.7)7±5.3(5.9)NS时间(Min)送往医院的28.2±14.1(25.2)29.2±5.8(24.5)NS时间(Min)电复律的次数4±3(3)6±5(4)0.17胺碘酮安慰剂P-值平均±1SD(中位数)分钟胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效44491764383439124133010203040506070所有患者室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂心脏停搏或PEA转成室颤从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响7950362943294118010203040506070804-1616-1919-2424-55患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受治疗的时间(分)影响所有患者入院率的独立预测因素0124681012相对危险度(95%C.I.)恶化改善P-Value0.0010.0010.0030.040.02VF原发节律复苏前有过短暂ROSC家中发生的心跳骤停复苏前用过抗心律失常药胺碘酮患者出院时的情况患者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0所有类型的心律VF原发节律NSD存活无CNS发病存活无CNS发病AmiodaronePlaceboARREST试验胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究目前胺碘酮在心肺复苏中的位置2000年国际心肺复苏指南中推荐在电复律无效的室颤中使用胺碘酮活利多卡因适应症：胺碘酮为“Ⅱb”，利多卡因为“未确定类”初级ABCD(基础CPR和除颤)再次除颤抗心律失常药物胺碘酮、利多卡因、镁剂(低镁)、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤(1次)肾上腺素1mgiv，3~5分重复或加压素40IUiv，1次次级ABCD(进一步评价和治疗)3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤室颤/无脉搏室速处理程序ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验AmiodaroneascomparedwithLiocaineforshock-resistantVEtricularfibriliationDorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90试验目的比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用ALIVE试验设计病人：院外室颤成人三次除颤无效使用至少一次肾上腺素然后第四次除颤仍无效(仍为室颤或室颤复发)ALIVE流程图心跳骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的ACLS治疗利多卡因胺碘酮稳定节律停搏或无脉搏的电生理活动从研究中排除ALIVE试验设计用药方法：双盲双模拟法用药胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注用药后再次除颤2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg继续标准高级心肺复苏ALIVE试验设计试验终点：初级终点：入院存活率(至ICU病房，在急诊室死亡者不算存活)次级终点：出院存活率，不良事件(包括阿托品和多巴胺的使用)ALIVE试验结果试验于1995~2001年进行共入选347例病人年龄67±14岁胺碘酮组180例，利多卡因组167例急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，从派遣至用药时间：25±8分钟87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物用药前两组临床参数比较，除用药外无差异用药前两组临床特征比较临床参数胺碘酮组利多卡因组(N=180)(N=167)男性（%）136（76）136（81）年龄（岁）68±1466±13心脏病史（%）110（61）99（59）目击心脏骤停（%）136（76）130（73）路人行心肺复苏（%）47（26）47（28）起始心律（%）心室颤动140（78）132（79）无脉搏室速1（1）2（1）室颤后停搏20（11）16（10）室颤后无脉搏电活动14（3）11（7）ALIVE试验结果用药前两组临床特征比较临床参数胺碘酮组利多卡因组(N=180)(N=167)给药时的心律（%）心室颤动163（91）156（93）无脉搏室速3（2）4（2）其他无脉搏心律11（6）7（4）室上性节律3（2）1（1）从派遣至第一次电复律（分）8±39±4气管插管（分）11±411±4建立静脉通道（分）13±414±4给试验用药（分）25±824±7ALIVE试验结果临床参数对入院存活率的影响(校正分析)参数OR95%可信限P值治疗分配2.171.12-3.830.009派遣至用药时间(分)0.910.86-3.830.001用药前有短暂自主循环恢复3.61.7-7.30.001室颤或其他心律(停搏,PEA)2.270.99-5.230.05目击停搏2.100.95-4.630.07年龄(每增加一年)0.9990.978-1.1090.90性别(男/女)0.730.39-1.380.34心脏病史1.230.59-2.560.58电复律次数(每增加一次)0.860.73-1.020.08是否行CPR1.410.78-2.560.26是否由初级复苏人员电复律1.340.51-3.570.55首次电复律时间(每增加1分钟)1.020.91-1.160.71ALIVE试验结果参数OR95%可信限P值治疗分配(胺碘酮或利多卡因)2.491.28-4.850.007派遣至用药时间(每增加1分钟)0.880.83-0.930.001用药前有短暂自主循环恢复5.932.46-14.260.001临床参数对入院存活率的影响(校正分析)ALIVE试验结果试验用药对入院存活率的影响胺碘酮组入院存活率：41/180(22.8%)利多卡因组入院存活率：20/167(12.0%)非校正分析：OR=2.17p=0.00995%可信限：1.21~3.83校正分析：影响初级终点的因素是药物分配，给药时间，用药前有无短暂自主循环恢复胺碘酮与利多卡因对入院存活率的分析OR=2.49p=0.00795%可信限：1.28~4.85ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响051015202530354045所有病人室颤停搏或PEA有循环恢复无循环恢复胺碘酮组利多卡因组P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08入院存活率ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响时间作用：p＜0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.26051015202530早用药组晚用药组早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分胺碘酮组利多卡因组入院存活率ALIVE试验结果试验药物用药前后的影响*P=0.04临床参数胺碘酮组利多卡因组用药前电复律次数5±1.95±2.2短暂恢复自主循环(%)24(13)11(7)*心动过缓用阿托品(%)98(54)96(57)升压药(%)2(1)0抗心律失常药(开放利多卡因)(%)4(2)1(1)用药后心动过缓用阿托品(%)43(24)38(23)升压药(%)13(7)6(4)抗心律失常药(开放利多卡因)(%)11(6)10(6)用药后除颤发生停搏(%)28/152(18.4)41/142(28.9)*ALIVE试验结果胺碘酮组：9/41(全组5%)利多卡因组：5/20(全组3%)p=0.34均为起始心律为室颤者以起始心律为室颤者计：胺碘酮组：9/140(6.4%)利多卡因组：5/132(3.8%)p=0.32试验药物对出院存活率的影响ALIVE试验结果胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征ALIVE试验结果谢谢！