ERCP术前准备和术后护理2

ERCP术前准备和术后护理东莞市人民医院消化内科黎婉媚2014.5.28ERCP定义逆行胰胆管造影：内窥镜逆行胆胰管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胆胰管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胆胰管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。ERCP定义在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀，创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。ERCP在术前、术中、术后都有很多的影响因素，而护理工作是ERCP取得良好效果的重要保证ERCP39年发展►1970.ERCP用于临床成功率：25%90%~95%功能：诊断治疗胆道胆道、胰腺●ERCP~使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,某些疾病的治疗取代了传统的外科手术ERCP在胆胰疾病中的临床应用ERCP在胆胰疾病中的临床应用ERCP在胆胰疾病中的临床应用ERCP在胆胰疾病中的临床应用ERCP优点1、除能作胆胰管造影外，还能直接检查上消化道，故ERCP比间接胆道造影（口服或静脉胆道造影）好，尤其在阻塞性黄疸时，ERCP不受肝功能或肝细胞分泌的影响。2、ERCP比PTC的损伤小，还可作十二指肠内窥镜检查和胰腺造影术ERCP优点3、通过内窥镜将带有气囊的导管注入胆总管；打胀气囊后可堵住气囊下方的胆总管，注入造影剂后，因造影剂不流入胆总管远端，能清晰地显示肝内胆管树。如将气囊放到胆囊管水平，同样可以防止造影剂向下流入胆囊，不使胆囊显影，能更清楚地显示出肝内胆管。这种造影方法称为ERCP的阻断式胆管造影术ERCP适应症1.疑肝内外胆管结石、胆管肿瘤、胆道蛔虫。2.胆囊结石伴有黄疸史或B超检查胆总管直径0.8cm。3.胆囊结石经口服胆囊造影不显影。4.胆囊切除术后腹痛、黄疸原因不明。5.胆道各种内引流术后症状复发。ERCP适应症6.阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断。7.静脉胆道造影不显影或因碘剂过敏不能行静脉胆道造影或PTC检查。8.腹痛原因长期不明。9.腹腔镜胆囊切除术前检查。ERCP禁忌症1、病毒性肝炎活动期。2、亚急性肝坏死合并黄疸。3、急性重症胰腺炎病愈初期。4、75岁以上老人患严重心肺功能不全而无严密心电监护者。ERCP禁忌症5、急性咽炎、扁桃体炎患者。6、精神病患者。7、青光眼、前列腺炎患者慎用654-2或阿托品类解痉剂。8、糖尿病患者禁用胰高血糖素做解痉剂ERCP术前护理询问病人有无碘过敏史,做泛影葡胺过敏试验测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定。详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压情况术前禁食水ERCP术前护理不要求常规进行凝血检查,除一些特殊病例,如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行括约肌切开术者,必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者,应预防性使用抗生素ERCP术前护理心理准备:ＥＲＣＰ虽操作简便、创伤轻、痛苦小,但仍属于手术范畴,并且操作过程在病人清醒状态下进行,多数病人会产生恐惧心理,因此术前向病人详细解释说明ＥＲＣＰ术的特点,诊治过程中可能出现的不适,使病人了解检查和治疗的必要性,以保持术前和术中良好的心理状态,这是决定操作能否顺利进行的前提ERCP术中护理严密观察患者神志、生命体征、腹部体征变化，给予平卧位建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺置管，静脉输注抗生素、解痉药等治疗，补充营养及纠正水、电解质紊乱，血压下降时使用升压药维持血压稳定，并正确记录出入液量，特别注意观察尿量变化，以观察微循环和血容量改善情况ERCP术中护理咽喉部：术前每隔3～5min用1%地卡因咽部喷雾麻醉，共喷雾3次按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，插入导管，在透视下注射30％胆影葡胺术前10min肌肉注射654-2（血管活性药物）10mg,度冷丁50mg,以抑制胃肠蠕动，放松Oddi氏括约肌。对精神较紧张的患者必要时静脉推注安定10mg使之能安静地配合检查。ERCP术后护理一般护理了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；观察神志、生命体征认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心呕吐等；按医嘱静脉补充营养及使用抗菌素ERCP术后护理术后2h和第2天各查血、尿淀粉酶一次术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质渐转为普食（测定血淀粉酶升高,严重感染及术中出血较多的病人,根据病情延长禁食时间有异常时及早报告医师处理ERCP术后护理引流管的护理1.鼻胆管的固定采用体外双固定，即鼻翼处加耳廓处固定注意鼻胆管在体外的长度，留有在床上翻身、大小便等活动余地，防止脱出引流袋应低于床边位置固定，引流管连接处要固定牢靠ERCP术后护理ERCP术后护理2.保持鼻胆管通畅勿使引流管扭曲折叠,详细记录每日引流物的性质及量,及时更换引流袋。若引流液量300mL/d,一般无需冲洗鼻胆管,以免增加逆行感染的机会;如有严重胆道感染,可用生理盐水250mL加庆大霉素或甲硝唑液缓慢冲洗导管,每天2次;如合并有胆道出血者可用1∶1000肾上腺素盐水20mL～30mL冲洗,每天2次或3次;若引流液量突然减少或胆汁量100mL/d,且黏稠伴絮状物,同时病人有发热、寒战、黄疸等情况,多怀疑有鼻胆管堵塞或脱离引流区,护士应及时通知医生查找原因,如确定为前述原因,则用生理盐水冲洗使其通畅。ERCP术后护理冲洗时应注意:①严格无菌操作,避免强行用力抽吸；②抽吸时注射器呈负压时多与导管位置深、导管扭曲有关,应由医生在X光下调整引流位置；③注射器抽出空气或肠液时表明导管脱出,应拔除导管重新置管,如置管时间较长,引流不畅堵塞,经冲洗不能通畅者应考虑更换导管。ERCP术后护理引流液的观察①引流期间准确记录引流液量、色、性质,胆汁引流量应大于300mL/d,1d～2d内呈黑绿色混有少量絮状物,3d～4d后可能转为棕黄色或淡黄色,之后引流液逐渐变成正常胆汁，呈清亮淡黄色。一般24h分泌量为800mL～1000mL。②通过观察引流液的变化,可辨别胆汁与胰液从而确定导管位置,如引流量少(100mL/d～200mL/d)且色泽由淡黄色变为无色,则考虑导管可能置入胰管内,应及时报告医生,由医生调整治疗方案。ERCP术后护理引流液的观察③急性梗阻化脓性胆管炎病人,鼻胆管开始可涌流出大量脓性胆汁,之后逐渐变为金黄清亮胆汁。④长期胆道梗阻者胆汁为深黄或墨绿色,化脓性胆管炎病人胆汁有脓性絮状物。两者通常经鼻导管引流2d～4d可逐渐变成正常胆汁,同时腹痛、腹胀、发热等缓解或逐渐减轻,表示引流效果理想,否则提示梗阻。ERCP并发症观察护理1、急性胰腺炎的观察与护理急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管,造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致。故术后2ｈ及术后24ｈ应查血淀粉酶。若血淀粉酶升高,上腹痛,伴有恶心呕吐,应立即报告医生。若诊为急性胰腺炎应严格禁食并遵医嘱补充能量,维持水电解质平衡,重症给予吸氧、静脉高营养治疗,应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等,定时复查血尿淀粉酶,对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术ERCP并发症观察护理2、急性胆管炎的观察及护理。急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大,残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致主要表现发病急、术后12ｈ内上腹痛、高热、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大,重者出现中毒性休克。对此,除严密观察生命体征外,还应记录尿量,检查皮肤及粘膜是否有瘀斑,及时监测出凝血时间。给予物理降温,遵医嘱吸氧、应用广谱抗生素等。病情不见好转者,应在十二指肠镜下乳头肌切开取石或放置鼻胆引流管ERCP并发症观察护理3、出血的观察及护理如发现病人黑便,呕吐咖啡样胃内容物,面色苍白,四肢发冷,血压下降等情况提示有内出血,应立即通知医生,快速补充血容量,静脉应用止血药物及生长抑素。失血量大,有休克倾向的病人,需及时手术ERCP并发症观察护理4、穿孔的观察及护理穿孔的发生率约为0.5%,常见原因为乳头切开过大,切开方向错误,失控切开等。临床表现是早期出现上腹痛,持续性加重,可向背部放射,Ｘ线透示可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔,可先选择保守治疗,禁食,持续胃肠减压,应用抗生素,同时行鼻胆引流,防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎,密切观察病情变化,若症状加重保守治疗失败,应进行外科手术治疗ERCP重点1、做好围手术期的心理护理,给病人做好必要的解释说服工作,以更好的配合治疗2、严密观察生命体征及腹部体征,引流液的性质、量等。3、掌握并发症的常见原因、症状体征、对并发症早预防、早发现、早治疗