无创通气治疗技术

无创通气治疗技术空军总医院呼吸科张波内容简介•无创通气治疗技术的现状•无创通气治疗呼吸衰竭的原理•无创通气机的工作原理•操作中应注意的具体问题•常见问题及解决方法无创通气治疗现状•美国呼吸治疗学会于1998年（Chest）•美国胸科协会于2001年（AJRCCM）NIPPV治疗慢性呼吸衰竭和急性呼吸衰竭的指南•英国胸科协会于2002年（）发表了NIPPV治疗急性呼吸衰竭指南。•中华医学会呼吸病分会ICU与呼吸生理学组于2002年（中华结核和呼吸杂志）发表了无创通气治疗呼吸衰竭的指导性意见共同关注的焦点问题•无创通气技术的适应证/禁忌证•无创通气的疗效评价–COPD–神经-肌肉疾病–心源性肺水肿–睡眠呼吸障碍性疾病–其他疾病（哮喘、ARDS、术后呼吸衰竭）•应用技术性问题–人-机界面的连接–呼吸机的选择、模式和参数的确定–疗效的判定–常见问题的处理如何选择适应证•积极推荐（levelA）–COPD急性加重–急性心源性肺水肿（CPAP）–免疫抑制患者•不积极推荐（levelB）–哮喘急性发作–社区获得性肺炎（COPD患者）–术后呼吸衰竭–促进COPD患者的撤机•应用证据不足（levelC）–非COPD社区获得性肺炎、上气道阻塞、肥胖低通气综合征、ARDS、严重创伤如何确定禁忌证•极度烦躁、不能配合、不能难受面罩•心脏骤停•严重的心律失常•血流动力学不稳定•不能保护气道的完整性•呼吸道分泌物多难以排出•上腹部大手术后•治疗30分钟后呼吸困难、血气和神志情况无改善者绝对与相对的问题病例讨论•男性，69岁。•肝硬化病史10余年，糖尿病病史5年•2005年5月23日行脾脏切除手术•手术后2天出现发热、呼吸困难•术后3天呼吸困难进行性加重手术前胸片手术后2天检查及化验•双肺可闻及湿性罗音•WBC17*109,N87.4%,PL65G/L,Hb86g/L•ABG:PH7.490,PaO252mmHg,PaCO233mmHg•痰涂片发现真菌菌丝初步诊断•HAP（ICP）–真菌性肺炎？–表皮葡萄球菌性肺炎？–混合感染？•如何经验性治疗•外院痰培养为表皮葡萄球菌和白色念珠菌–选用何种抗生素？术后第3天病情演变•持续高热•呼吸困难•氧合恶化–PH7.430,PaO254mmHg,PaCO229mmHg，FiO250%•下一步如何处理?–有创通气?–无创通气?治疗4天后治疗1周后NIVforARFinImmunocompromisedCXRabnl,T38.3,RR30,PaO2/FIO2200NPPVSTDn2626Hememalign(%)15(58%)15(58%)Intubations(%)12(46%)20(77%)Ventdur(d)66ICUstay(d)710Hospdeath(%)13(50%)21(81%)*HilbertetalNEJM2001;344:481*P0.05无创通气治疗呼吸衰竭的原理呼吸肌疲劳呼吸功增加通气/血流失调分流增加VT下降IPAPEPAP呼吸衰竭高碳酸血症性低氧血症性EPAP无创呼吸机的工作原理—气流发生原理◆有创呼吸机--“精细的气体开关”—“实现流速、压力、容量精确调控”—“完善的报警、监测功能”◆无创呼吸机–“压力目标型大流量发生器（涡轮式气体发生器）”—“允许漏气”—“无创呼吸机的漏气补偿功能强”—“报警、监测功能欠完善”◆有创-无创一体呼吸机——某些有创呼吸机也具备漏气补偿功能机也具有漏气补偿功能无创呼吸机的工作原理—双水平同步原理无创呼吸机的工作原理—CPAP原理无创正压通气技术操作中的具体问题—人-机界面的连接无创正压通气技术操作中的具体问题—人-机界面的连接（面罩类型）无创正压通气技术操作中的具体问题—人-机界面的连接（面罩选择）反复试带，宁小勿大，质量为先口鼻面罩与鼻罩比较NasalOronasalComfort+++Claustrophobia+++Speech++++Expectoration++++Eating+++—Mouthleak++++无创正压通气技术操作中的具体问题—人-机界面的连接（神经肌肉疾病）无创正压通气技术操作中的具体问题—人-机界面的连接（气管切开拔管前后）无创正压通气技术操作中的具体问题—人-机界面的连接（高位截瘫）无创正压通气技术操作中的具体问题—无创呼吸机的管路•吸气气路（由呼吸机发出）•呼气气路气孔排气：管路气孔，面罩气孔呼气阀，平台型呼气阀鼻/面罩漏气•关于防重复呼吸面罩的应用•应用湿化器能增强耐受性CO2重复呼吸问题15202530侧孔阀单向阀面罩排气孔平台阀呼气末二氧化碳分压(mmHg)不同呼气阀对面罩内二氧化碳重复呼吸的影响#P0.05vs侧孔阀*P0.05vs单向阀#*#4006008001000#P0.05vs侧孔阀*P0.05vs单向阀侧孔阀单向阀面罩排气孔平台阀潮气量(ml)不同呼气阀对潮气量的影响#**5101520不同呼气阀对每分钟通气量的影响每分钟通气量(L)侧孔阀单向阀面罩排气孔平台阀#P0.05vs侧孔阀*P0.05vs单向阀#**0102030不同呼气压力对面罩内二氧化碳重复呼吸的影响呼气末二氧化碳分压(mmHg)16/4cmH2O16/6cmH2O16/8cmH2O16/10cmH2O050010001500不同呼气压力对潮气量的影响16/4cmH2O16/6cmH2O16/8cmH2O16/10cmH2O潮气量(ml)0102030不同呼气压力对每分钟通气量的影响16/4cmH2O16/6cmH2O16/8cmH2O16/10cmH2O每分钟通气量(L)无创正压通气技术操作中的具体问题—呼吸机的选择•ICU/急救用呼吸机—性能良好的急救用呼吸机可用于NIV•专门的无创呼吸机—无创呼吸机用作有创治疗时应慎重•一机两用型呼吸机—Taema、VELA、Esprit、LTV1000、e500、Galio无创正压通气技术操作中的具体问题—呼吸机的选择“Bilevelvs“CriticalCareVentilators”BilevelCriticalCareModes+++++Pressure+++++Alarms,Monitoring+++++O2Blender++++LeakCompensation+++++Cost+++++Efficacy++++负压呼吸机的地位无创正压通气技术操作中的具体问题—通气模式的选择•压力目标模式–PCV，PSV，PRVC，PAV，CPAP–BiLevel，BiPAP•容量目标模式–VCV•压力目标通气与容量目标通气的比较BiPAPorCPAP•BiPAP,BiLevel,BIPAP•CPAPCMV,SIMV,PSV,PAV,ASV,BIPAP,APRV,CPAP100%MV100%SB自主呼吸触发的辅助通气模式优于控制通气模式BiPAPvsCPAPINACUTEPULMONARYEDEMABiPAP(15/5)CPAP(10)min030030RR3226*3228PaCO25042*5052PaO2/FIO2131214*107191MAP11792*113107MI10/14(71%)**4/13(31%)CPK93400*68135Chestpain10/14(71%)**4/13(31%)*p0.05**p=0.06无创正压通气技术操作中的具体问题—通气参数的确定•最初设定：CPAP0-3cmH2O，PSV10cmH2O•适应后参数：CPAP调至3-5cmH2O，并逐渐增加PSV水平（每次递增2-3cmH2O，一般不超过25cmH2O）使呼吸频率低于25次/分，呼气潮气量达7ml/kg以上•COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时：S/T模式，EPAP4-5cmH2O，IPAP12-15cmH2O并逐渐递增至20cmH2O，备用支持频率为15次/分，备用I：E为1：3。创正压通气技术操作中的具体问题—氧气供给方法吸氧浓度对PH的影响PlantPK.etal.Thorax,2000;55:550-554FigureBoxandwhiskerplotofpHforallpatientsbeforemechanicalvetilationbyPaO2group.0123group6.85006.90006.95007.00007.05007.10007.15007.20007.25007.30007.35007.40007.45007.50007.5500pHn=15n=11n=16FigureBoxandwhiskerplotofpHforallNIPPV-usedpatientsbyPaO2group.0123group7.05007.10007.15007.20007.25007.30007.35007.40007.45007.50007.55007.60007.65007.70007.7500pHn=16n=11n=160102030405060O2inthemask(%)Fig1.Theinfluenceofsupportpressureonmaskoxygenconcentrationoxygenflow2L/minoxygenflow4L/minoxygenflow6L.minoxygenflow8L/minoxygenflow10L/min0102030405060O2%Fig2.TheinfluenceofairleakonmaskO2%noairleakairleak墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系氧气流量246810升/分面罩氧浓度27%34%41%50%54%(控制性氧疗时氧流量不应超过4升/分)无创正压通气技术操作中的具体问题—治疗时间和疗程•治疗的时间和疗程，每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚没有明确的标准•多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次•夜间NIPPV•长期NIPPV◆同步性判断◆通气量的估计◆漏气量的估计◆氧浓度/机体氧合◆血气监测/SpO2◆患者的感觉和体征经鼻/面罩通气时的监测NIPPV应用中的常见问题及处理—患者不耐受•连接方法不当–选择合适的连接方法•缺乏正确的操作的次序和逐渐适应过程–进行系统正规培训，对患者和家属进行教育•人-机的同步性差–避免严重漏气和选择性能良好呼吸机及模式•严密监护不够–上机之初加强监护绝大多数不耐受是由医护人员操作不当或教育不够引起！！NIPPV应用中的常见问题及处理—PaCO2持续增高•吸氧浓度过高–降低FiO2，维持SaO2在85%-90%•存在严重面罩漏气–固定面罩，解决漏气•管路连接不正确–检查排气通道是否畅通，是否有管道漏气、是否存在重复呼吸，检查呼气阀功能或适当增加EPAP水平•通气不足–观察胸部膨起情况，增加吸气压力（IPAP）或容量NIPPV应用中的常见问题及处理—PaO2持续不升•面罩或管路存在严重漏气–解决管道漏气•给氧方法不当–一般选择在送气管路开口处供氧•适应症选择不当–及时更换为有创通气NIPPV应用中的常见问题及处理—其他问题•经鼻/面罩通气时的体位问题•病人的进食、咳痰问题•耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题•面部皮压伤问题•鼻胃管的管理•鼻罩通气时病人口部漏气问题•应急插管改为有创通气的时机问题体位问题体位问题体位问题ETI时机问题ETI时机问题总结•病人选择是关键–胸廓限制性肺疾病–COPD,CHF,免疫功能低下者肺病•熟悉面罩、呼吸机原理和呼吸衰竭的病理生理•时间、技巧、信心、耐心是成功的关键