椎弓根内固定+椎间融合术

腰椎椎弓根内固定+椎间融合术河北工程大学附属医院王冉主要内容一、名词解释二、组织解剖三、适应症四、基础操作五、手术配合六、注意事项七、总结一、名词解释椎管狭窄：临床上以退变性椎管狭窄为最多见，包括：1、椎间盘蜕变2、随之而来的是椎体唇样增生3、后方小关节也增生、肥大、内聚、突入椎管4、椎板增厚5、黄韧带增厚，甚至骨化。其他原因也可引起椎管狭窄：1、腰椎滑脱2、中央型腰椎间盘突出产生的椎管狭窄3、继发性，如全椎板切除后形成的瘢痕4、腰椎爆裂骨折，椎体向椎管内移位黄韧带的增生椎间盘突出骨质增生先天性的椎管狭窄椎间盘的解剖椎间盘由软骨板，纤维环和髓核构成(1)、软骨板即椎体的上下软骨面，作为髓核的上下界，与相邻椎体分开，该软骨具有承力，防止椎管受压作用，只要软骨板保持完整，椎体就不会因压力发生吸收，同时软骨板具有半渗透膜作用，在渗透压下，某些物质可扩散至无血管的椎间盘。(2)、纤维环在上下软骨板的周围由呈同心层排列的纤维组织成，纤维环各层呈斜形和环形方向走行，彼此交错，相邻两层之间借粘合物质相连，有弹性。是椎间盘负重的主要组织，与上下软骨板和脊柱前，后纵韧带紧密相连(3)髓核椎间盘中心部分为髓核，由一种富有弹性韧带性的半流体性胶状物质组成，给占椎间盘的50%-60%，髓核一般位于纤维环的中部，偏后，其形状由周围的纤维环及上下软骨板所固定，可随外界的压力改变位置及形状，髓核的特殊结构使其具有缓冲力，人体大脑震荡有保护作用，又可有一定活动度以保证具有弹性二、组织解剖腰椎共有5块，腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷。椎骨椎体下关节突椎板棘突上关节突椎弓根椎体椎孔椎板椎弓根小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后方椎间盘椎弓根后纵韧带椎管壁及马尾神经椎管后壁椎管前壁马尾神经椎弓根椎间孔硬膜囊神经根椎间盘的作用：对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用三、临床表现：1．典型症状是间歇性跛行，即走路一段距离后，出现一侧下肢或是双侧下肢的麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失，或再向前走一段距离后，上述症状又出现。多以单纯中央型椎管狭窄症多见L4～L5或L5～S1是椎间盘好发的阶段坐骨神经由腰4—骶3脊神经组成腰4、5脊神经支配腰、坐骨神经、小腿前、外侧（主要）、足底（主要）腰5、骶1脊神经支配小腿后侧、外侧（次要）足底、足外侧腰1—4脊神经支配大腿、小腿前侧及内侧主要临床表现跛神经源性间歇性跛行子(姿)症状与姿势关系密切止(肢)下肢神经症状痛慢性腰背痛脊柱手术三大原则减压固定融合固定原则*重新再分配脊椎载荷*限制局部运动从而维持稳定*在稳定的环境中，促进坚固的骨融合脊柱融合术原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。作用：限制运动维持解剖防止畸形发生椎弓根钉内固定是通过撑开、加压、防旋转等三维矫正能力，保证融合阶段的稳定，提高骨性融合率；并与后路减压同时进行，使减压、融合、固定一期完成，同时可以恢复椎间隙的高度，调整生理弯度。椎间盘融合器（IFC）的植入保证减压的彻底性，提高融合率，并且维持椎间隙的高度和生理弯度，术后可以早期下床活动。五、基础操作：1、麻醉方法：硬膜外麻醉或静吸复合麻醉。2、手术体位：俯卧位，双上肢向前平放，膝、踝、胸、耻骨联合放软垫。3、手术切口：腰椎后路正中切口。4、特殊物品：髓核、专用包，单、双极，C-臂X线透视机，负压球，棉片，骨蜡，5、20毫升注射器，小刀片。体位摆放满意的手术体位是手术成功的重要保证。安置体位时，躯体应保持平衡，防止旋转和扭曲，这样有利于医师在椎弓根螺钉植入时正确选择置钉方向和路径，避免误伤神经、重要血管等组织。头面部置软枕，双臂向前平放，外展至70°，不超过90°，取前臂稍屈并内旋位，以免臂丛神经受牵拉时间过长或受压迫而损伤。肘部放置棉垫加以保护，防止尺神经受压。胫骨下放一软枕，高度以脚尖能自然悬空为准。另外，腹部悬空很重要，这样能维持正常的呼吸功能，同时减少因腹部受压导致椎管内静脉充血。才避免了术中椎管减压时因腹部受压而导致过多异常出血六、手术方法：1、消毒皮肤，铺单方法，同腹部铺单：4块治疗巾，先臀部后上侧，先对侧后近侧，下方、上方各铺大方单和中单，最后铺大敷单，术野贴手术薄膜：递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤，干纱布擦干，贴手术薄膜，固定单双极和吸引器。2、以病椎为中心，向上，下各2-3个棘突纵行切开皮肤，皮下及腰背筋膜：递23号刀切皮，有齿镊，电刀切开，干纱布拭血，皮钩牵开暴露。3、于棘突中线切开棘上韧带与椎房肌附着处：递电刀切开。4、骨膜下分离侧骶棘肌，于椎板与肌肉间填塞干纱布，显露椎板：递骨膜剥离子或圆头剥离子剥离。5、探查、确认有病变的椎间隙：递扣克钳，探查有病变的间隙。6、根据Roy-Camille或Magerl定法，在病变椎间隙上、下各一腰椎的两侧椎弓根内放置定位钉：递定位针（注意分清左右侧）小骨锤（Roy-Camille法：上、下关节突中央的垂直线交点下1㎜处垂直进入注意：神经根与椎弓根很接近，在其内下方，故在椎弓根的内下是最危险的部位，则在外上部钻孔比较安全7、确定椎弓根螺钉的位置，方向、深度、并确定探查、减压、固定椎体节段是否正确：递纱布填于切口，术野盖中单或C-臂X线机接收端罩无菌布罩，行C-臂X线透视。8、调整位置满意后，准备放椎弓根螺钉：准备椎弓根钉器械，选择术者所需不同长度，直径适宜的“U”形螺钉备用。螺钉位置不良：1、过长：穿过椎体前缘皮质，致大血管损伤2、位于椎体外侧：固定作用减弱3、角度过大：进入椎管，造成脊髓损伤4、位置过低：易损伤神经根5、加压过度：椎体前凸，椎间孔狭窄，神经管受压（1）去除一个定位钉：取出定位钉，递吸引器头吸引，保持定位钉所在小孔干净。（2）用椎弓根锥沿定位钉的方向在椎弓根处开孔：递椎弓根锥。（3）用椎弓根探针测量进入椎体或椎弓根的深度：递椎弓根探针。（4）植入“U”型螺钉，至满意的深度：递些，后将“U”形螺钉固定在将钉上递术者。（5）同法于另外定位钉的位置，植入“U”形螺钉，配合同上。9、准备安装后方固定棍，准备相应的器械：（1）选择适当长度的固定棍，并预弯成与腰前凸一致的弧度：递术者所需长度的固定棍,递弯棍器,协助术者弯棍.（2）将固定棍放入螺钉“U”形槽内：递压棒器。（3）将锁定盖植入固定棍，“U”型螺钉间隙处：将锁定盖固定在持盖器上递术者放入间隙处，再递咬合固定钳将锁定盖完全植入固定棍与螺钉间隙处。（4）初步旋紧锁定盖上的锁固螺钉：递“T”形内六角扳手将螺钉拧紧。（5）同法于对侧脊柱放入相同的固定棍：配合同上。（6）使用撑开钳，调整两椎体间的间隙：根据术者所需递撑开器或压缩钳。（7）调整满意后，再次锁紧锁固螺钉，以确保牢固：递“T”形内六角扳手。10、剪除病变椎间隙上、下各一腰椎的棘突，递双关节园咬骨钳去除棘突，充分暴露椎板（注意：剪下的棘突用咬骨钳咬下附着在上面的软组织，并用湿纱布保存好，修整后将植骨用）。11、切除椎板间韧带及黄韧带：递15或23号刀在近中线切开黄韧带。12、探查硬膜囊有无粘连：递神经剥离子2根，将黄韧带下的粘连分开，递细吸引器头吸血（注意：吸引器头上套一长为1.5cm的细橡皮管，避免在吸血时误伤神经根及硬膜）。13、将上、下椎板各切除一部分，扩大椎板间隙：递术看所需要的椎板吸骨钳，咬除椎板，递神经剥离子，边吸边探查，并用纱布接取咬下的骨块，保存好。14、暴露椎管，在神经拉钩的保护下，切开后韧带：递神经拉钩1把，保护号神经根，递15号刀切开后韧带和纤维环。15、摘除髓核：递术看所需的髓核钳，并用纱布接取咬下的髓核，装入小杯，以备术后称重。16、植骨：（1）根据融合器试模大小选择相应的Cage,，填塞骨块后使用配合之器械完全植入椎体间。外螺纹咬合上、下椎体，通过侧孔为植骨块提供良好的融合作用，使椎体间沿承重轴达到骨性融合：递放Cage所需的专用器械、锤子，后行C-臂透视。17、在两棒之间放横联杆，增加内固定的稳定：递T型内六方改锥、横联杆18、冲洗、止血、清点器械、放置引流：递庆大盐水冲洗、单、双极电凝，点数，23号刀切皮，止血钳协助置管，皮针4号线固定19、（1）缝合肌肉及筋膜，递9X28圆针7号线间断缝合。（2）缝合皮下：递9X28圆针4号线间断缝合，再次清点数目。（3）缝合皮肤：递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤，9X28角针4号成丝线缝合。（4）对合皮肤：递有齿镊2把。20、覆盖切口：递组织钳夹持酒精纱球消毒皮肤，纱布或敷贴覆盖。注意事项1、摆放俯卧位时，勿使突出处受压，注意保护男性患者的会阴部，防止受压2、缝合前、后逐一清点棉片数量及完整性3、进入椎管后，改用细吸引器头，头端套一橡皮胶管，以免损伤神经4、如有硬脊膜损伤，可立即修复，可用小圆针1号线或4-0、5-0滑线连续缝合5、剪下的小骨块保存好以备植骨总结熟悉椎弓根内固定器械的特点手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点，充分了解各种内固定是如何进行撑开、压缩、固定；椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位、患者的性别、身高进行选择；熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医生手术的特点，才能更好的配合术者进行手术，减少手术时间和避免一些不必要的并发症。总结熟悉椎弓根内固定器械的特点随着手术技巧的不断提高，越来越多的胸腰椎爆裂性骨折的患者得到合理、科学的手术治疗。此类手术具有操作相对简便、灵活、应用范围广、复位效果好、固定可靠等特点，从而改善了患者的预后和生活质量，值得推广。手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点，充分了解各种内固定是如何进行撑开、压缩、固定；椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位、患者的性别、身高进行选择；熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医生手术的特点，才能更好的配合术者进行手术，减少手术时间和避免一些不必要的并发症。总结严格无菌操作脊柱外科对无菌操作要求极为严格，一旦出现感染则导致整个手术失败。在术前、术中可应用抗菌的药物预防感染，术前应检查各项消毒是否合格，尤其在进行急诊手术时更应做好手术间和器械的消毒。由于手术时间较长，手术器械不用时及时用无菌单敷盖，以免在空气中暴露过久，注意观察手术台周围的无菌状态及手术医生的操作，如有违反无菌原则者应及时告知并及时更换无菌物品，同时还应严格控制参观人数，减少人员的流动。总结做好术中管理认真清点纱布、器械、脑棉、缝针等物品。根据手术需要随时间调整灯光、电刀、电凝的强度以及C形臂X光机的照射位置，准备好各种抢救药物。加强输液、输血护理，保持静脉通畅，配合麻醉师准确用药，确保患者生命体征平稳。谢谢