术后镇痛

术后镇痛那点事……高昌健中南医院三峡医院麻醉科术后镇痛❉术后疼痛PostsurgicalPain,PP是指机体对疾病本身和手术创伤的一种应激反应，表现为心理和行为上一种不愉快的经历。疼痛初始状态下未充分控制急性疼痛•持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛•持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛术后慢性痛术后疼痛CompanyLogo术后疼痛对机体的影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响CompanyLogo术后疼痛对机体的影响从长期来看：1.术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素2.术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素CompanyLogo术后镇痛术后慢性痛形成的易发因素★术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术★术中或术后损伤神经★采用放疗、化疗★最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁CompanyLogo术后镇痛时间镇痛方式上世纪80年代前肌注阿片类药物，特别是杜冷丁80年代至90年代硬膜外注射吗啡（2~3mg）上世纪90年代后PCA时代，包括PCIA和PCEA21世纪围手术期多模式镇痛CompanyLogo术后镇痛那么如何做好术后镇痛呢？1.要弄清楚疼痛产生的原因2.要了解疼痛的程度3.我可以从哪些方面入手缓解患者的疼痛4.采用哪种方式镇痛最为合理？选择什么类型的药物？多大的剂量？5.采用的镇痛方案可能存在哪些副作用及风险？如何预防或处理？CompanyLogo术后镇痛术后镇痛手术刺激包括两方面：1.手术中组织伤害性刺激引起的初始阶段2.受损组织释放化学物质及酶引起的继发阶段中枢性敏感化：中枢感受区扩大脊髓背角神经元兴奋性增高背角神经元反应性增高CompanyLogo疼痛评估疼痛强度评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估CompanyLogo疼痛评估视觉模拟评分法•一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。视觉模拟评分CompanyLogo疼痛评估数字等级评定量表CompanyLogo疼痛评估Wong-Baker面部表情量表•由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-5岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。疼通评估根据手术大小和创伤程度评估轻度疼痛：腹股沟疝修补，静脉曲张，腹腔镜探查，五官科小手术……中度疼痛：子宫切除术，前列腺电切术，颌面外科手术，肾切除……重度疼痛：开胸手术，上腹部手术，心血管手术，全膝全髋关节置换手术……CompanyLogo疼痛评估疗效评估原则：1.评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复2.在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物3.疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上4.对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗5.疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意围手术期镇痛≠手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（MultimodalAnalgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…围术期镇痛新理念联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低超前镇痛和预防性镇痛PreemptiveAnalgesia（超前镇痛）强调伤害性刺激前给予抗伤害干预措施，因此预防中枢敏化（痛觉过敏），减轻术后疼痛的强度PreventiveAnalgesia（预防性镇痛）强调镇痛治疗持续的时间和镇痛治疗的强度，而非仅仅镇痛治疗开始的时间。预防是指：预防外周和中枢的敏化预防性镇痛是“超前镇痛”的发展和延伸CompanyLogo术后镇痛疼痛损伤传入硬膜外阻滞或其他局部麻醉技术NSAIDs药物抑制外周炎症NSAIDs类药物抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用传入传入调制背角脊根神经节外周神经元预防性镇痛预防中枢敏化1.NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬2.Gabapentin（加巴喷丁）全身给药3.硬膜外注射局部麻醉药4.静脉注射利多卡因5.静脉注射NSAIDs6.α2受体激动剂CompanyLogo多模式镇痛多种药物联合使用：药物作用机制不同协同或相加作用各个药物的剂量和副作用减少获得最大效应/副作用比常用药物组合（合并使用局部麻醉药Loc）对乙酰氨基酚NSAIDS（如氟比洛芬酯、特耐和酮咯酸等）阿片类药物药物使用上的多模式镇痛多模式镇痛方式上的多模式镇痛给药方式有：1.口服给药2.直肠给药3.透皮贴剂4.区域麻醉5.静脉给药在单一方式进行镇痛效果欠佳或者副作用明显时，可以考虑采用两种或两种以上的给药方式进行复合镇痛区域阻滞技术躯干硬膜外置管（胸腹部）椎旁阻滞和置管（胸部）腹横肌平面阻滞（transversusabdominisplaneblock）四肢上肢：臂丛神经阻滞和置管下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管髂筋膜阻滞和置管区域阻滞技术的优点硬膜外镇痛1.镇痛效果更好，阿片类药物用量明显减少2.胸段硬膜外镇痛用于高危病人减少心肌缺血和心律失常发生率3.胸段硬膜外镇痛用于腹部手术时胃肠动力恢复早4.胸段硬膜外用于高危病人减少肺部并发症的发生率区域阻滞技术的优点外周神经镇痛1.镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少2.有利于实现早期康复目标（骨科），缩短住院时间椎旁镇痛（普胸外科）1.镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少2.剖胸手术的病人减少术后发生肺炎的风险NSAIDs类药物的作用术后轻度疼痛：局部镇痛+NSAIDs类药物术后中、重度疼痛：局部镇痛+NSAIDs类药物+阿片类药物加强镇痛效果节俭阿片类药物减少阿片类药物的副作用患者自控镇痛（PCA)❉PCA是指病人感觉疼痛时，病人通过PCA控制系统(电子泵，机械泵），按压PCA键自行给予一定量的镇痛药物，达到缓解疼痛的镇痛方法，且具有安全锁定装置患者自控镇痛（PCA）❉PCA技术参数1.负荷剂量（loadingdose）：根据最低有效镇痛浓度，首先给病人一次负荷剂量，使病人迅速达到无痛状态2.背景剂量（basalinfusion）：是指根据患者疼痛程度预先设置的速度持续给予患者的剂量3.单次给药剂量（bolus)：病人每次按压PCA泵所给的镇痛剂量。单次给药剂量过大可导致并发症，剂量过小效果欠佳4.锁定时间（lockouttime）：是指限定的时间内病人按压PCA泵再次给药的指令不执行5.最大给药限定剂量（maximaldose)：是PCA装置在单位时间内给药剂量的限定参数，系一种保护性措施。PCA机制医生设定PCA药物种类和浓度及给药间隔病人根据自身感受控制给药PCA控制机制，自行给药缓解疼痛↓↓↓患者自控镇痛（PCA)1.PCIA：为全身给药，适用于身体任何部位的镇痛，易出现全身性的不良反应2.PCEA：节段性镇痛效果和对应激反应的抑制优于PCIA，但局限性在于只适用于胸腹以下部位的镇痛。3.皮下PCA(PCSA)：适用于慢性疼痛。4.神经阻滞PCA(PCNA)：在臂丛，股神经和坐骨神经等处留置导管镇痛。常用于镇痛的药物局部麻醉药给药途径：EA/SA,PNB/C,SC,TR作用机制：阻断Na离子通道副作用：低血压、运动阻滞、毒性反应阿片类药物给药途径：EA/SA,IV,SC,TR作用机制：和受体副作用：镇静过度、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和免疫抑制等常用于镇痛的药物扑热息痛（对乙酰氨基酚）给药途径：PO,IV作用机制：不明确副作用：肝脏毒性，高敏感性NSAIDs（西乐葆、凯纷、特耐和酮咯酸等）给药途径：PO,IV抑制环加氧酶副作用：胃肠道紊乱、血小板抑制、肾损伤、心血管事件和高敏感性常用于镇痛的药物Gabapentinoids(gabapentin,pregabalin)给药途径：PO作用机制：抑制电压门控Na通道副作用：过度镇静、外周水肿、胃肠道副作用。肾功能损伤的病人减量2agonists(clonidine,dexmedetomidine)给药途径：PO,IV2受体激动副作用：过度镇静、低血压和心动过缓CompanyLogo阿片类药物机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗CompanyLogo阿片类药物副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量(0.05mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO290%应视为呼吸抑制，立即给予治疗立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸频率8次/分或SpO290%)躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等逐步减量可避免躯体依赖的发生瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直