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小儿急性阑尾炎主要内容一、小儿急性阑尾炎二、新生儿急性阑尾炎一、概述:最常见的小儿外科急腹症之一婴幼儿发生率低,但误诊率高,并发症多(穿孔率高达40%)5岁以上的发病率随年龄递增,12岁为高峰二、病因:阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因。1、阑尾腔的梗阻原因:(1)粪石、异物、寄生虫等(2)阑尾壁淋巴滤泡增生,纤维结缔组织增厚或管腔瘢痕狭窄等(3)阑尾位置异常造成曲折、扭转2、细菌的感染:需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌:大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌厌氧菌:脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌、梭形杆菌3、神经反射失调:胃肠道功能紊乱致神经支配失调,使阑尾血管和肌肉发生反射性痉挛,加重阑尾腔的阻塞和血运障碍。三、病理单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀,粘膜水肿、充血,镜下见粘膜下层有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。化脓性阑尾炎约占儿童阑尾炎50%,阑尾明显肿胀,浆膜面高度充血,可见脓性渗出物,有脓苔。严重时可穿孔,形成阑尾周围脓肿,或扩散引起腹膜炎。坏疽性阑尾炎各层组织均有炎性细胞浸润,阑尾呈暗紫色,壁有片状或点状坏死、发黑。系膜也明显水肿、血管栓塞。常合并穿孔,并发弥漫性腹膜炎,甚至感染性休克。四、临床表现(一)症状:1、腹痛学龄儿童表现为转移性(6-12h)右下腹疼痛或右下腹持续性腹痛;婴幼儿不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置,越小越不典型,可有神萎、拒食、腹部拒按等。2、胃肠道症状恶心、呕吐、腹泻。3、全身感染中毒症状中毒症状出现早,发展快,部分早期即有发热(38℃左右)。(二)体征:1、全身情况早期可有体温升高;脉搏反应性加速,婴幼儿可达160次/分左右;可有脱水和酸中毒表现。2、腹部体征右下腹固定压痛腹膜刺激征压痛、反跳痛和肌紧张异位阑尾体征不一3、其它体征(1)结肠充气试验:用手自左下腹推压降结肠移向横结肠,因气体压力传至盲肠,产生疼痛为阳性。(2)腰大肌试验:患儿取左侧卧位,右髋关节过伸,腰大肌受到刺激疼痛为阳性。(3)闭孔内肌试验:患儿取仰卧位,使右髋和右大腿屈曲,然后被动向内旋转,引起右下腹疼痛者为阳性。(4)直肠指检:如发现直肠右前方有触痛,临床意义表面阑尾位置指向盆腔。(三)辅助检查:1、实验室检查(1)血常规白细胞总数及中性粒细胞比例升高,也有个别患儿白细胞上升不明显。(2)大、小便常规:一般无明显异常。2、B超:局部可发现回声杂乱,可见阑尾增粗变形。五、诊断:病史:转移性右下腹痛或右下腹持续性痛(胃肠道症状,感染中毒表现)体征:右下腹固定压痛、反跳痛及肌紧张辅助检查:血常规、B超、CT其中体征更具有客观性,诊断价值最大。体检注意事项:1、争取患儿合作2、使用镇静剂3、检查手法轻柔4、反复体检防止误诊的关键:提高警惕,耐心、准确的检查。六、鉴别诊断:1、肠系膜淋巴结炎:常有上感史,发热,咳嗽,腹痛轻微,查体腹部压痛不固定。症状体征分离!2、梅克尔憩室炎临床症状和体征与阑尾炎几近相同,很难区别。阑尾切除手术中探查发现3、急性胃肠炎:以恶心、呕吐或腹泻为主,腹痛不固定,呈阵发性加剧,腹部压痛不明显,肠鸣音活跃。4、右髂窝脓肿:右下腹外侧有压痛性肿块,髋关节成屈曲状不能伸直,患侧下肢常有外伤及炎症。B超可协助诊断。5、右侧肺炎:右下腹轻度压痛,腹肌紧张不明显,胸部检查及X线检查可确诊。6、过敏性紫癜:早期出现剧烈腹痛,但感染中毒症状较轻,可伴散在的出血斑点,关节肿胀及便血。七、治疗:手术治疗:鉴于小儿阑尾炎病因和小儿急腹症病理解剖特点,不论何种类型阑尾炎,原则上应早期手术治疗。手术方式包括传统手术和小儿腹腔镜阑尾切除术。非手术治疗:发病时间短(6-12h)或者形成阑尾周围脓肿术后处理:1、一般处理:单纯性和未穿孔的化脓性阑尾炎术后自由体位;阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎者,麻醉清醒后半卧位。鼓励早期下床活动。肠蠕动恢复,排便、排气后,开始饮水,逐步恢复饮食。注意补水、电解质,维持酸碱平衡。2、抗感染治疗:针对需氧菌及厌氧菌联合用药,如头孢菌素+氨基糖甙类+灭滴灵术后并发症(1)阑尾切口感染(2)腹腔残余感染:盆腔、肠间隙、肝下脓肿(3)术后肠粘连、肠梗阻(4)五日综合征:小儿阑尾炎手术顺利,术后4-5日(少数可至8日)突然出现腹痛、高热,并发展为类似弥漫性腹膜炎表现。以保守治疗为主,多不必手术。新生儿急性阑尾炎定义:新生儿急性阑尾炎极为罕见,由于其临床症状不典型,诊断困难,穿孔以及死亡概率比较高,常经需要手术以及尸解证实,新生儿阑尾炎很少见,其实占小儿阑尾炎的0.04%-0.1%。多数患儿为男性。病因和病理生理新生儿阑尾细长,长度约2.5-3.5厘米,呈现漏洞状,以相对宽大的基底部开口于盲肠,不易发生阑尾腔内梗阻,因此新生儿的阑尾炎很少见。新生儿期阑尾壁薄,血供贫乏,阑尾壁内大量淋巴组织使其缺乏弹性,肠系膜相对长,细菌侵入可以从肠腔直接侵入,也可以通过血液循环达阑尾,阑尾腔的内部主要细菌为大肠杆菌、肠球菌、或厌氧菌,常由上呼吸道感染、肠炎诱发。部分医学家认为,新生儿阑尾炎是NEC在阑尾的一种表现,常因为阑尾壁缺血坏死造成穿孔,早产儿阑尾炎的发病率随着NEC的发生频率增加而增加,新生儿对感染的抵抗力低下,腹膜腔相对小,网膜小尚未发育,使感染迅速扩散,阑尾炎病情进展往往很快,很快导致阑尾坏死、穿孔,导致腹膜炎。临床表现无典型症状,发病早期多出现哭闹不安、拒奶,有时伴有发热,发生呕吐后才引起注意,呕吐物可以含有胆汁,进行性腹胀,腹壁红肿,体检可以发现腹胀,但往往无典型的局限性压痛,由于新生儿腹壁薄,腹腔内的脏器防御能力差,发炎的阑尾容易出现穿孔,大网膜短小,即使有腹膜炎的存在,也无腹肌紧张的表现,但在下腹壁往往出现水肿,常为腹部感染的特征,病情变化快,腹胀迅速加重,全腹部叩诊呈鼓音。并有移动性浊音。诊断根据病史以及临床表现,其实很难明确诊断,腹胀和呕吐是最主要的表现,而发热、血常规白细胞计数对诊断其实没特异性意义。绝大多数病理在腹部X线上发现气腹,因此常诊断为消化道穿孔,很少能在术前诊断阑尾炎,急诊手术时发现阑尾病变。发现以下表现时,需要注意阑尾炎。1发病早期哭闹不安、拒乳、有时发热,特别是高热。个别小儿出现停止排便、排气。2腹胀严重,腹肌紧张,下腹壁红肿,腹壁静脉曲张,肝脏浊音界消失。3腹部X线可见膈下游离气体,有时可见腹腔积液4右下腹腔穿刺可见脓性液体,需观察其颜色、透明度、气味5超声提示右下腹有脓肿治疗以及预后预后治疗尽早手术治疗效果好,不能及时治疗者,病死率可达80%,如阑尾炎已穿孔或腹膜炎,死亡概率可达100%疑似病例应做剖腹探查,确诊病例需要及早尽早手术,手术时采用右侧经腹直肌切口,切除阑尾,腹腔冲洗,必要时需要引流,使用广谱抗生素,积极给予支持治疗。
本文标题:小儿急性阑尾炎PPT
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