治疗概述和活髓保存治疗

第十四章治疗概述福建医科大学口腔医学院卢兆杰第一节治疗原则和治疗计划一.治疗原则牙髓病和根尖周病的治疗原则是保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。保存活髓–牙髓病变处于早期阶段的恒牙–根尖孔尚未形成的年轻恒牙保存患牙–当牙髓因病变不能保存活髓时应去除病变牙髓，尽量保存患牙及牙体硬组织，以维持牙列的完整和牙的咀嚼功能。–失去生活牙髓后营养代谢由牙周组织供给。二、治疗计划患牙病变程度、位置患者的全身健康状况、态度术者的技术水平设备器械（一）治疗程序：首先是缓解疼痛并去除感染物。控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛；拔除无保留价值的患牙；治疗其他龋患牙；治疗牙髓病患牙及根管治疗失败后的再处理；牙周治疗；充填或修复。上述程序可适当调整。特别要重视主诉患牙的治疗（二）术前、后谈话—很重要这是我们取得患者信任、减轻患者误解、提高治疗成功率、避免医患纠纷的重要措施。术前应对患者说明1、简单的病情介绍2、治疗方法和治疗过程以及其预后（图片、小册子）3、最好能有书面手术通知书（病人的知情权）治疗前应告知患者：1、牙髓治疗通常会成功，也可能失败。2、术后可能出现短暂的不适或轻度疼痛，少有剧痛消炎止痛药：A、痛时服用、B、预防性给药、3、保存活髓治疗中，若术后有自发性痛、夜间痛（急性牙髓炎）症状，立即复诊，改变治疗方案。知情同意书至少应包括治疗的方法步骤，术中术后反应，预后、可能出现的意外，其他可选择的治疗方法、不治疗的后果，以及治疗所需要的时间和费用等。第二节病例选择治疗牙髓病或根尖周病前,应对病例进行全面分析,了解患者状态和患牙状态,确定治疗的必要性和可行性.年龄生理状态1.患者状态健康状况恐惧心理状态焦虑心理性疼痛Ｃoah牙科畏惧症量表(DAS)：1.假如你明天必须去看牙病，你的感觉如何?①我会去看牙病，因为这会是愉快的经历；②我不介意(我无所谓)；③我感到有点不安；④我害怕看牙时不舒服或疼痛；⑤我对牙医可能采用的治疗非常害怕。2.当你坐在候诊室等侯就诊时，你的感觉如何?①轻松；②有点不安；③紧张；④焦虑；⑤十分焦虑以致于会出汗或感觉自己要生病了。3.当你坐在牙椅上等候，看到医生拿牙钻准备钻牙时，你的感觉如何?①轻松；②有点不安；③紧张；④焦虑；⑤十分焦虑以致于会出汗或感觉自己要生病了。4.当你坐在牙椅上等候洁牙（洗牙），而医生正在拿出将要使用的器械时，你的感觉如何?①轻松；②有点不安；③紧张；④焦虑；⑤十分焦虑以致于会出汗或感觉自己要生病了牙的长度:＞25mm＜15mm牙的状态根管形态\数目2.患牙状态髓腔钙化牙根吸收牙的位置治疗可达性临近组织结构可修复性牙周状况既往治疗情况保留价值第三节感染控制牙髓治疗时执行无菌操作原则，建立防护措施，有助于完成有效治疗一.术区隔离简易隔离法橡皮障隔离法二.手机灭菌-压力蒸汽灭菌三.器械的清洁消毒和灭菌四.检测五.防护采用物理和化学方法杀灭或清除存在于治疗环境和器械上的病原微生物，对于切断传播途径防止交叉传染具有重要意义。无菌：指不含活菌状态、是灭菌结果。无菌技术：防止微生物进入人体及其物品的操作技术。在牙体牙髓治疗过程中使用橡皮樟是非常必要的，只有这样才能满足创造一个无菌区的要求，使用橡皮樟可以：1、防止患者吞下器械、牙残渣及药液；2、防止唾液、血液对治疗的影响，防止交叉感染；3、牵开及保护软组织；4、缩短操作时间提高效率；5、增强视野；6、保护医生免受吞下器械的投诉。二、手机的灭菌1、手机引起交叉感染主要有三种途径A、口内操作过程中接触病人的唾液、血液、碎屑造成表面污染B、手机高速旋转切割时产生的有病原微生物的气雾进入空气，空气污染C、手机仃止转动瞬间形成的负压将患者口中的致病微生物回吸至手机内部→综合治疗台水、气道系统污染手机：20世纪50年代不必消毒→表面消毒→内部消毒一般压力蒸汽灭菌→预真空压力蒸汽灭菌一个医生一支手机→一个病人一支消毒手机，一人一机2、2%碱性戊二醛：有效期限14天机理：改变细菌的蛋白成份消毒效果不确切，且毒副作用大，目前少用三、灭菌处理监测系统（1）化学监测法：只说明达到了预定温度（2）生物监测法：芽胞试验—通常由非致病菌的芽胞制成，是最可靠的检测方法四、基本防护措施（1）医务人员的防护手、面、头发和衣服（2）患者的防护0.12%洗必太漱口，防护眼镜、牙椅的消毒（3）工作环境的防护A、术前准备齐全B、使用器械的表面保护C、0．05%含氯消毒液消毒工作台D、紫外线空气消毒第四节疼痛的控制一.局部麻醉法:2%普鲁卡因和2%利多卡因（一）常用麻醉方法局部浸润麻醉-上下颌前牙,上颌前磨牙,乳牙阻滞麻醉-上下颌磨牙及下颌牙牙周膜内注射-其他麻醉效果不佳时牙髓内注射骨内注射(二)无痛技术及无创注射针的应用1.麻醉前准备患者体位抽吸式金属注射器注射针麻醉剂放置（二）无痛技术及无创注射针的应用1、神经末梢局部浸润麻醉2、神经干阻滞麻醉A、注射前的准备：注射器抽吸式金属注射器B、注射方法：a、进针部位的处理b、进针点和方向尽量贯彻无痛观念，注射针与牙长轴成直角或接近直角P201图14-7注射前的整个进针过程，针尖不能太靠近骨膜，无痛、无创伤。c、避免注射感染组织①使感染扩散②组织内酸性物质↑使麻醉效果不佳与过去常用的局部麻醉剂相比，阿替卡因具有麻醉起效快、麻醉持续时间长、麻醉效能强、毒性最小等4大优点，可最大限度地减轻患者痛苦，达到无痛治疗的目的。(三)计算机控制口腔无痛局部麻醉仪(四)急救:关键在于预防1.患者卧位2.基本生命支持:空气流通.吸氧.心肺复苏等3.控制主要生命体征二.失活法用化学药物制剂封于牙髓创面,引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死失去活力的方法.常规用于干髓治疗.常用失活剂:多聚甲醛.金属砷.亚砷酸.蟾酥制剂(一)常用失活剂及性能1.多聚甲醛:作用缓和使用安全,常规封药时间2周左右.2.金属砷:作用缓慢,较为安全,恒牙封5-7天、乳牙2-4天(根据药物使用说明而定)3.亚砷酸:剧毒.对组织毒性作用没有自限性,可破坏深部组织.一般封药1-2天.根尖孔尚未形成患牙不宜使用.严格控制封药时间和部位,并交代好注意事项(二)操作步骤1.交代注意事项2.清理龋洞3.隔湿,干燥,放置失活剂于穿髓孔4.ZOE暂封第十五章活髓保存治疗适用于局限、可逆的牙髓病变的治疗。方法包括：直接盖髓术、间接盖髓术、牙髓切断术。第一节盖髓术盖髓术（pulpcapping)是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓，消除病变。一.直接盖髓术用药物覆盖牙髓暴露处，保存牙髓活力。用于外伤性露髓、机械性露髓、龋源性露髓的治疗。龋源性露髓者牙髓多呈慢性炎症状态。（一）原理牙髓细胞受刺激后可发生分化，产生成牙本质样细胞，使损伤的牙髓愈合。（二）适应证1.根尖孔尚未形成,因机械性,外伤性因素露髓的年轻恒牙2.意外穿髓,直径不超过0.5mm的恒牙3.根尖已完全形成,机械性露髓范围较小的恒牙Gronthos等将从牙髓中分离培养的成牙本质前体细胞与骨髓基质细胞比较，提出牙髓干细胞这一概念，认为这种分离出的前体细胞的确有分化潜能，具有干细胞的特性。牙髓中含有未分化的间充质细胞，这种细胞很可能就是牙髓干细胞，但尚未得到证实。(三)禁忌证1.因龋露髓的乳牙2.临床检查有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙(四)盖髓剂1.盖髓剂应该具备的性质(1)能够促进牙髓组织修复再生;(2)对牙髓具有较好的组织相容性;(3)有较强的杀菌或抑菌作用;(4)有较强的渗透作用;(5)有消炎作用;(6)药效稳定、持久、便于操作。常用盖髓剂:主要为氢氧化钙制剂.近来人们还对胶原，生长因子，牙本质粘结剂，ＭＴＡ等作为盖髓剂关注1.氢氧化钙:覆盖活髓可诱导形成修复性牙本质.(1)病理变化:凝固性坏死-炎症反应-牙本质桥.成牙本质细胞-分泌基质-牙髓血运供钙-修复性牙本质(2)理化性质:强碱性，可中和炎症酸性产物；激活碱性磷酸酶促进硬组织形成；一定抗菌作用(3)制剂2.氧化锌丁香油粘固剂多用于间接盖髓3.抗生素和糖皮质激素现不用于盖髓(五)操作步骤-注意无菌操作1.制备洞形,清除龋坏组织2.放置盖髓剂3.永久充填(六)预后和转归牙髓是否感染，硬组织屏障的连续性，修复体的渗漏都与預后有关1.盖髓术成功与否与适应证选择、操作时牙髓创伤与污染有密切关系。2.直接盖髓术预后取决于：年龄、牙髓暴露的类型、牙髓暴露的范围、牙髓暴露的位置、牙髓暴露的时间、边缘渗漏、全身因素3.牙髓组织转归修复性牙本质封闭穿髓孔；牙髓慢性炎症，牙髓钙化或牙内吸收。（七）治疗失败及处理二.间接盖髓术将盖髓剂覆盖在近髓的牙本质上，保存牙髓活力。用于治疗无牙髓病变或根尖病变的深龋患牙（一）原理氢氧化钙等盖髓剂作为温和刺激物或诱导剂，维持局部碱性环境，有利于成牙本质细胞样细胞分化，形成修复性牙本质。（二）适应证1.深龋、外伤等近髓患牙2.深龋引起可复性牙髓炎，活力测试正常，根尖周组织正常3.诊断性治疗（三）操作步骤1.去龋2.放置盖髓剂3.充填第二节牙髓切断术牙髓切断术（pulpotomy)是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。根据所用盖髓剂的不同，牙髓切断术主要分为意义不同的两种：–氢氧化钙牙髓切断术：使断端愈合，保持健康活髓–甲醛甲酚牙髓切断术：多用于乳牙一.原理判断牙髓炎症范围，通过临床体征确定切除组织的深度，彻底切除髓室内有炎症反应的牙髓，使盖髓剂覆盖于健康牙髓组织断面，维持牙髓正常的形态和功能。二.适应证根尖未发育完全的年轻恒牙的各种露髓，切断感染牙髓，保存活髓直到根尖发育完成。三.操作步骤：治疗全过程必须无菌操作1.隔湿，局麻2.去除龋坏组织3.揭髓室顶4.确定髓腔入口部位5.切除冠髓6.放置盖髓剂7.永久充填关于血凝块有血凝块牙中22%形成连续的硬组织桥并保持无感染牙髓。无血凝块牙中76%治愈率。发生牙内吸收前提条件—感染。血凝块（1）阻止了氢氧化钙对组织作用（2）修复体有渗漏时—细菌繁殖的场所四.预后和转归1.断面出现牙本质桥，根管口封闭，根髓活力正常2.不规则牙本质3.根髓慢性炎症或发生牙内吸收五.并发症和处理1.根髓感染2.髓室穿孔第十六章感染牙髓的治疗方法应急处理根管治疗牙髓塑化治疗根管外科根尖诱导成形术龋病牙髓病急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎慢性根尖周炎第一节应急处理应急处理-即刻减轻疼痛1.开髓引流（1）牙髓炎：局麻下直接进行牙髓摘除或开髓安抚。目的：引流炎症渗出物，解除髓腔高压。（2）急性根尖周炎：局麻下开通髓腔引流通道，穿通根尖孔。目的：使根尖渗出物及脓液通过根管引流。注意：麻醉选择正确开髓冲洗不宜立即根管预备待急性炎症消退后进行常规治疗2.切开排脓急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下脓肿期应局麻下进行切排。时机：急性炎症第4~5天，局部有明确波动感。不易判断时可先行穿刺检查。3.安抚治疗对根管外伤、化学药物刺激或根管充填引起，应去除刺激物，进行安抚。4.调牙合磨改目的：降低咬合、减轻功能，缓解症状，减少纵折。5.消炎止痛辅助治疗第二节根管治疗一.原理是一种治疗牙髓病、根尖周病的有效方法。核心：去除感染，杜绝再感染。步骤：根管预备－根管消毒－根管充填（机械、化学）牙髓病患牙：去除牙髓组织并成形根管牙髓摘除术：对牙髓已遭受感染或不可复性损害的活髓患牙进行根管治疗。根尖周病患牙：去净感染刺激物二.发展概况Endodontics核心思想：彻底清除感染源。尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久,但是根管治疗是牙科中最为年轻的专业学科之一。Grossman将1776年至1976年的200年根管治疗史分为四个阶段：1776-1826年：水蛭治疗脓肿牙齿，用烧红的金属丝烫死牙髓，用金箔充填根管。1826-1876年：全麻，橡皮障，牙胶尖的出现，原始的拔髓针和根管锉的产生，砷剂用于杀死牙髓。1876-1926年：X线的发明，局麻的应用，根管内消毒（CMCP）的应用。1926-1976年：X线，局麻和根管治疗方法