神经重症康复专家共识

神经重症康复专家共识共识专家组成员概念•神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。目标•加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。原则•1加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。•2具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。•3在评定基础上，确定阶段性康复目标。•4确定超早期标准化ABCDE组合康复程序[1]•A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，E早期移动和\或运动练习。•5可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。•6营养支持，循序渐进恢复患者耐力。•7强调多学科合作，关注整体康复。•8对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划。康复介入时机•1血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。•2入ICU/NICU24—48h后，符合以下标准：心率P40次/分或P120次/分；收缩压（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒张压（DBP）≤110mmHg，平均动脉压（MBP）≥65mmHg或≤110mmHg；呼吸频率≤35次/分；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）≤60%,呼末正压（PEEP）≤10cmH2O；在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10ug/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1ug/kg/min[2]，即可实施康复介入。特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施。•3生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。康复暂停时机•生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。•存在其他预后险恶的因素；或有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状；或有未经处理的不稳定性骨折等，亦应暂时中止康复技术操作。组织结构和工作模式•1有条件的医院宜安排重症康复小组进驻ICU/NICU，或请康复专家会诊。患者入住24—48h内进行功能评估、提出问题、确定目标，制定康复计划并确定是否适宜实施；72h内配合主管医生完成医护技等联合查房，制定危重症期的多学科联合诊治和康复方案。•2具备条件的医院可以建立神经重症康复病房或称之为神经重症康复过渡病房[4]，制定严格的质量安全制度及康复流程，并持续改进。收治对象：发病急性期GCS≤8分，经重症监护救治后生命体征稳定，符合转出ICU标准，但神经系统主要病理生理过程尚未完全终止，有多种并发症，需在临床监护及处置基础上，积极继续康复的患者。神经重症康复管理•运动管理是指对神经重症患者常见的运动功能减退评定方法及改善技术的管理。在进行运动功能评定前需进行Richmond躁动镇静评分（Richmondagitationsedationscale，RASS）[5]或标准化5问题问卷（StandardizedFiveQuestions，S5Q）[6]测评，了解患者的意识状态和配合程度，并按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复的介入。一、运动管理•1.1运动功能评定•神经重症患者运动功能评估是判断患者适合开展哪种运动功能干预的前提。常见功能问题的评定包括肌张力、肌力、关节活动度和活动能力、运动模式、协调性和平衡等。其中肌张力和关节活动度无论患者清醒与否均可评定，其他评估则须在意识清醒条件下实施。评定量表推荐采用常用的标准量表。量表的测定要考虑重症病人的意识、使用药物、诊疗措施等多种因素的影响。•1.1.1肌张力评定：推荐采用改良Ashworth量表(modifiedAshworthscale,MAS)。•1.1.2肌力评定：推荐徒手肌力测试（medicalresearchcouncil，MRC）[7]。•1.1.3关节活动度评定：推荐采用关节活动测量仪进行主动和/或被动关节活动度评定。•1.1.4活动能力评定：包括转移、行走和体力活动消耗水平。转移和行走能力评定推荐采用DEMorton活动指数(DEMortonmobilityindex,DEMMI)评定[8]。•1.1.5体力活动消耗水平：推荐采用自觉疲劳程度量表(ratingperceivedofexertion,RPE)。•1.1.6运动功能恢复评定：对于脑损伤患者推荐采用Brunnstrom运动功能恢复六阶段分级定；对于脊髓损伤患者，采用美国脊髓损伤学会（Americanspinalcordinjuryassociation,ASCIA）制定的标准评定。对于存在意识障碍、严重认知障碍、严重情感障碍或生命体征不稳定等情况的患者不适用。•动功能改善技术•1.2在神经运重症患者运动功能康复训练治疗前及全程中，要观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜在危险和益处，选用适宜的康复治疗技术，严格控制康复训练的强度。•1.2.1对于神经重症无反应或不能主动配合的患者（RASS-2；S5Q3）早期运动参考方案：包括良肢位摆放，床上被动体位转换，全时段；关节肌肉被动牵伸；被动四肢及躯干关节活动度维持；床上被动坐位，不同角度体位适应性训练；电动斜床站立；神经肌肉电刺激。•1.2.2对于反应良好或可以主动配合的患者运动治疗：包括床上转移、床上被动或主动坐位适应性训练；床边坐位、床椅转移等；每次自觉疲劳程度BORG11-13可安排：ADL相关练习，运动控制及平衡能力训练，生活活动能力前期训练等。•1.3肌肉骨关节康复管理。二、循环管理•康复过程中的循环管理是在对神经重症患者意识、配合度及肢体运动功能等综合评估基础上，制定并实施相应的物理治疗，改善心脏和全身功能低下的状态[9]，预防治疗过程中心血管事件的发生。心脏康复禁忌证[10]•在参照概述中提及的康复介入及暂时中止时机基础上，心脏康复治疗还应关注禁忌证：2h内体重变化±1.8kg以上；不稳定性心绞痛发作时；导致血流动力学不稳定的恶性心律失常；确诊或疑似动脉夹层手术前；重度主动脉瓣狭窄手术前；心衰急性期。•心脏运动康复程序[11]•通过基本安全性评估，根据患者S5Q评估分级，确定不同层级心脏康复介入。内容涉及体力耐力、行为能力及心脏负荷训练。•0级：不能配合S5Q=0。2h翻身1次；良姿位置放；被动关节活动2—3次/天；神经肌肉电刺激。•1级：少量配合S5Q＜3。2h翻身1次；良姿位置放；支具运用；Fowler体位（即抬高床头30—50cm)；被动关节活动3次/天；床边被动单车训练；神经肌肉电刺激，气压治疗（排除深部静脉栓塞）。•2—3级：中度配合S5Q=3。每隔2h翻身1次；良姿位置放；支具运用；床上直立坐位20min/次，3次/天；被动床椅转移；被动/主动关节活动及肢体训练3次/天；被动/主动床边下肢单车训练；神经肌肉电刺激。•4—5级：完全配合S5Q=5。MRC评分=48+；BBS坐位=2—3；BBS坐到站=0+—2+；BBS站立=0+—2+。主动进行床椅转移；床边坐20min，3次/天；被动/主动关节活动3次/天；上下肢主动及抗阻训练；主动床边或坐位上下肢单车训练；1人辅助下站立→自主站立→步行（辅助）；日常生活活动训练；神经肌肉电刺激。•心律失常和心功能不全•心律失常和心功能不全会不同程度地影响血液动力学，预防和处理是循环管理的重要内容，应予以高度重视。三、呼吸管理•神经重症患者肺通气和/或换气功能下降，动脉血氧分压低于正常范围，伴或不伴二氧化碳分压升高，提示存在呼吸功能障碍，是死亡率增高及住院时间延长的重要原因[12]，必须及时介入呼吸管理。•呼吸康复是呼吸管理的重要环节。有意识障碍；呼吸困难；咳排痰能力下降；机械通气；ICU滞留预期较长；存在ICU获得性肌病等神经重症患者，均是呼吸障碍的高危人群，应列为重点关注对象，予尽早评定，介入呼吸康复。呼吸功能评定•①一般评定：呼吸频率及节律、呼吸运动模式、胸廓活动度、对称性、呼吸肌等评估；咳嗽及咯痰能力的评估；肺部听诊。②实验室评定：血液生化、血气分析、血氧饱和度监测。③影像学及超声评定：胸部X线、CT、超声等。④量表评定呼吸功能评定：如潮气量、肺活量及气道阻力等；生活质量评定、吞咽能力评定等[13]。心肺运动负荷试验是对意识改善已逐渐下床活动的患者评估呼吸功能的重要手段。⑤机械通气相关指标：对于机械通气患者的评估至关重要。呼吸康复技术•1体位训练：调整体位在呼吸康复中非常重要。患者处于特殊训练体位，可增高呼吸气流流速、促进痰液清除、改善氧合和患者的血流动力学状态，但可能引起心血管变化，尤其对危重患者应严密监测。•2气道廓清技术：气道廓清技术可以在短期内有效地清除气道分泌物，改善呼吸功能。研究表明，呼气正压仪、主动循环呼吸技术（包括呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼吸技术）、体位引流、高频胸壁震荡等气道廓清技术均能获得较好疗效[4]。•3呼吸训练：有一定认知功能且情绪稳定的重症患者在胸廓放松基础上，可以通过各种呼吸运动和治疗技术来重建正常的呼吸模式。包括腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、深呼吸训练、呼吸肌训练等多种方法和技术。呼吸康复技术•4咳嗽训练：对神志清晰，依从性好，咳痰能力下降的患者，应训练正确的咳嗽、排痰方法，常用的咳嗽训练有手法协助咳嗽、物理刺激诱发咳嗽法等。•5运动训练：在严密监测的基础上，建议对没有禁忌证的危重患者尽早进行运动训练，包括主动运动和被动运动。对于气管切开机械通气的患者进行颈部屈伸抬举训练对撤离呼吸机有辅助作用。•6物理治疗：膈肌电刺激和超声等物理治疗可以作为呼吸康复治疗的辅助手段。临床常用的超短波肺部抗炎治疗应该谨慎，因为有引起肺纤维化的可能。•7中医传统疗法：合理的运用中医传统疗法作为综合治疗方案的一部分，穴位按压、针灸推拿等，都可以发挥有效的作用。四、吞咽管理•吞咽管理包括对神经重症患者吞咽障碍的评定、康复技术的运用和误吸/隐性误吸的防范。吞咽障碍评定•对于神经重症患者，机械通气时间24h、神经肌肉病变、气道或食管损伤等（如外伤、肿瘤、放疗），无论有无意识障碍，都建议进行吞咽功能评估。•临床评定：意识障碍患者，可以通过吞咽器官或咽反射等检查间接了解吞咽功能状态。对于清醒患者，还需要进一步评估进食与吞咽能力。•1洼田饮水测试：意识水平下降，不能听从指令的重症患者饮水测试不适用。•2量表法：推荐采用改良曼恩吞咽能力评估量表(modifiedMannassessmentofswallowingability,MMASA)[16]；•3染料测试：主要用于意识障碍有气管切开患者的误吸风险评定。吞咽障碍评定•4摄食评估：经口喂半流质食物，观察评估口腔控制情况、进食前后咽部声音变化、吞咽动作的协调性等。•5其他临床检查：反复唾液吞咽试验、分级饮水试验等。•6仪器评定：吞咽X线造影录像、内窥镜、食管动力学检查等常被选择性采用。软管内窥镜吞咽功能检查（flexibleendoscopicevaluationofswallowing，FEES）是吞咽功能评估的首选仪器检查方法。有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管。FEES可以直接观察吞咽动作及有无误吸和残留，了解咽喉部感觉功能和结构有无异常，可明确异常的吞咽模式，评估吞咽动作的有效性和安全性。国外也推荐采用标准化FEES吞咽功能检查流程，有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管[17]。吞咽障碍改善技术•推荐采用吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运动训练（包括舌肌被动训练、冰酸刺激、气脉冲感觉刺激、K点刺激、口面部震动刺激）等[18]。推荐使用通气说话瓣膜，有助于促进吞咽及生理气道功能恢复，减少肺炎发生[19]。对于气管切开患者，多数建议先拔除气管套管，再考虑经口进食。隐性误吸的筛查及预防•神经重症患者吞咽障碍所致的误吸中10%—20%为隐性误吸（silentaspiration）或微量误吸（microaspiration）[20