神经重症患者肺部感染的非抗生素策略

神经重症患者肺部感染非抗生素防治策略背景•据文献报道我国各神经外科中心，肺部感染是神经外科重症最常见的医院内感染，包括HAP和VAP。医院获得性肺炎（HAP）：患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎（VAP）：机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。•HAP和VAP导致患病时间延长和死亡率升高，ICU住院时间延长和费用的增多。流行病学特点•神经疾病并发HAP发生率为11.7%-30.9%，病死率为10.4%-35.5%；•多发于重症监护病房（ICU），占ICU所有感染的25%，占医院感染的48.3%；•其中90%为VAP。发病机制I•防御机制的破坏II•内外相通III•MDRO的侵入危险因素神经重症疾病相关因素基础健康状态和并发症治疗干预措施相关因素神经重症疾病相关因素1.意识障碍及吞咽功能障碍神经疾重症患者常常伴意识障碍和吞咽困难，易并发HAP；反复发生或长期存在的HAP使耐药菌增加，治疗难度增大，预后变差；是HAP的确切独立危险因素，应成为防止HAP的重点。神经重症疾病相关因素2、气道保护功能下降3、合并肺部创伤4、严重多发伤5、麻醉手术时间长6、术后延迟复苏7、急性应激反应基础健康状态和并发症1、高龄一些前瞻性研究及Meta分析显示：年龄60岁是HAP的危险因素。应特别加强老年神经疾病患者的防治措施2、糖尿病3、合并免疫系统基础疾病等慢性疾病4、合并呼吸系统疾病：哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等。治疗干预措施相关因素1、体位：仰卧位是HAP的独立危险因素与仰卧位相比，半卧位（床头抬高45°）可降低VAP的发生。治疗干预措施相关因素2、人工气道的建立与机械通气是发生HAP非常重要的危险因素人工气道的刺激可破坏气道屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛，反复插管和困难插管可进一步加重损伤。机械正压通气可导致胸腔内负压消失，不恰当的机械通气可造成肺损伤。治疗干预措施相关因素3、营养支持鼻饲管喂养是HAP的危险因素；患者入院肠内喂养开始时间24h者比24h者病死率及肺炎发生率均低；小残留量喂养可使VAP患者胃管反流减少吸入性肺炎发生风险减少，病死率降低治疗干预措施相关因素4、血糖管理5、质子泵抑制剂、糖皮质激素的使用健康人胃液PH2，基本处于无菌状态但当胃液PH4时，病原微生物大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂是HAP的危险因素，不推荐常规预防使用；但存在严重消化道出血风险时可预防性使用H2受体拮抗剂。治疗干预措施相关因素6、镇静镇痛、低温治疗。持续镇静，尤其是深度镇静及肌松剂的使用是气管切开后VAP的危险因素；应避免长期、过度使用。宿主因素侵入性器械污染的呼吸道检查、治疗、麻醉设备手术抗生素和其他药物交叉污染（手、手套）器械消毒或无菌不够污染的水和溶液污染的微粒生成口咽定居胃内定居误吸吸入肺的防御机制破坏菌血症移位肺炎内源性吸入外源性细菌的接触传播血行播散接触性治疗措施时细菌的侵入防治的关键•经典的话：任何抗生素都替代不了引流•抗感染不能唯抗生素，抗生素只是关键时刻的援军。对策之一：上面的下不来1、口鼻咽分泌物的管理：口咽部粘膜的细菌定植及牙菌斑上积聚的细菌进入下呼吸道，是独立危险因素；推荐口咽部消毒剂：0.2%氯已定（洗必泰）；有研究表明采用以下口腔护理措施：•包括每日口腔情况的评估•每日刷牙两次•口腔组织的清洁q4h或按需进行•抽吸口咽部分泌物q6h。对策之一：上面的下不来声门下分泌物引流：采用负压吸引装置对气管导管球囊上方物进行引流，且引流充分。15mm接头连接病人负压吸引口声门下区域导管背侧腔开口气囊充气口对策之一：上面的下不来2.误吸的误区与防控：误区：将误吸的肺部并发症都归结为感染混淆吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎误解必须目睹误吸才能建立诊断70%的意识障碍的患者和老人，在睡眠时发生口咽分泌物的隐性误吸45%的正常人在睡眠中可能发生误吸对策之一：上面的下不来防控：HOB：上身抬高大于30°可减少胃内容物进入下呼吸道，简单、廉价、有效、值得推广。选择正确的肠内营养方式并注意其耐受性的监测；---鼻胃管、鼻肠管（双腔）、PEG、PEJ管饲定位系统指引下床边鼻肠管置入对策之一：上面的下不来防控：机械通气时人工气道适当的气囊压力人工气道时即使微误吸也可导致HAP；维持适宜的气囊内压简单易行，对于防止微误吸非常重要。合适的气囊压：•指既能有效地隔断上下呼吸道以防止渗漏；•又能避免压力过高导致的粘膜溃疡、气管食管瘘等并发症；•推荐压力25cmH2O。对策之一：上面的下不来•患者的气管解剖结构与气囊之间的关系难以预料•有很多因素影响着防止分泌物渗漏所需的最小气囊压力•如气管导管的位置、通气最大压力、粘膜水肿等•气囊压力的个体化也是比较困难的。•因此个体听诊是非常重要的。对策之一：上面的下不来人工气道的管理管路内不能有积水管路内不能有可视的污物每日评估必要性尽早撤除早期气管切开非常规的呼吸机管路的更换对策之一：上面的下不来环境卫生和保护性隔离手卫生：手是院内细菌传播的重要媒介传播方式各有特点，但医务人员的手总是核心手卫生难度不在于复杂，而是依从性。对策之二：下面的能上来1、尽量保留自主呼吸2、最佳的气道湿化、温化将吸入气体加温湿化达生理要求，维持有效气体交换通过粘液纤毛转运系统来达到保护肺的目的。对策之二：下面的能上来常用气道温化湿化的方法温湿交换器(HME,heatandmoistureexcharger人工鼻)加热湿化器（HH，heatedhumidifier）气泡式湿化器气道内滴注加湿雾化吸入湿化喷雾加湿湿纱布覆盖对策之二：下面的能上来常用气道湿化液灭菌注射用水0.9%盐水0.45%盐水碳酸氢钠温化湿化目标37℃，44mg/LAH，100%RH对策之二：下面的能上来3、体位治疗对策之二：下面的能上来4、合理使用气道内用药糖皮质激素应激调控意义，减轻患者术后创伤反应，具有咽喉黏膜保护作用雾化吸入给药方式，可使药物直接作用于气道黏膜，治疗剂量小，可避免或减少全身给药的毒副作用建议与支气管舒张剂联合应用，与β2受体激动剂有协同增效作用对于术后肺部并发症高危患者，推荐在术前3～7d和术后3～7d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日2～3次对策之二：下面的能上来支气管舒张剂能降低迷走神经张力、缓解反应性高张高阻状态、预防支气管痉挛，还可促进排痰，有效降低并发症；常用短效β2受体激动剂和胆碱能受体激动剂，代表药物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和异丙托溴铵神经重症病人不建议常规使用。对策之二：下面的能上来粘液溶解剂常用为盐酸氨溴索，可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减少肺不张等肺部并发症。常用粘液溶解剂盐酸氨溴索为静脉制剂，不建议雾化吸入使用。对策之二：下面的能上来5、发挥纤支镜的作用：吸痰痰痂的清除肺灌洗有颅内压增高时慎重选用对策之二：下面的能上来6、目标导向的胸部物理治疗。有效咳嗽叩击法（拍背吸痰）震动排痰仪肺复张对策之三：改善原发病的全身治疗1.避免导致肺部感染的高危状态：内环境和系统脏器功能的稳定，控制应激反应；避免低蛋白血症和营养不良改善免疫功能的药物，CRRT；体液失衡：多，肺水肿、弥散功能障碍。少，气道干燥，黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留；控制应激反应。对策之三：改善原发病的全身治疗•2.避免并发症的出现改善营养状况，减少呼吸功，减少能量耗损•3.体温的管理•4.长期意识障碍对策之四：细节决定成败医务人员的态度和行为更为重要怀大爱心做小事情集束化能实施能管理能反馈能改进小结肺部感染是神经重症患者最常见的感染，临床需注意预防和治疗的规范动作。肺部感染的发病机制、危险因素，有利于预防和早期发现肺部感染，多环节防控最为关键。建立完善的培训及监督机制尤为重要。坚持把简单的事情做好就是不简单，坚持把平凡的事情做好就是不平凡。谢谢