神经阻滞麻醉

神经阻滞麻醉学习内容1.神经干（丛）阻滞麻醉概论幻灯片32.常用局麻药的基本药理特性二、常用局麻药3.颈丛神经阻滞三、颈丛神经阻滞4.臂丛神经阻滞幻灯片345.坐骨神经阻滞五、坐骨神经阻滞一、神经干（丛）阻滞麻醉：将局部麻醉药注射至神经干（丛）旁，暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。适应证与禁忌证适应证：取决于手术范围、手术时间以及病人的精神状态及合作程度．只要阻滞的区域和时间能满足手术的要求，神经阻滞可单独应用或作为辅助手段．禁忌症：小儿或不合作的病人；穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形；局麻药过敏者。注意事项盲探性操作，要求病人清醒合作。熟悉解剖定位的标志。采用简便、安全和易于成功的穿刺径路。操作力求准确、轻巧．二、常用局麻药根据中间链的不同，将局麻药分为两大类：1、酯类2、酰胺类常用的局麻药：1、酯类：普鲁卡因丁卡因（地卡因）氯普鲁卡因2、酰胺类：利多卡因布比卡因罗哌卡因1．普鲁卡因(奴佛卡因，procaine，novocaine)是一种弱效、短时效，但较安全的局麻药。粘膜穿透力很差，不用于表面麻醉和硬膜外阻滞。毒性较小，适用于局部浸润麻醉。成人一次限量为1g。2.丁卡因(地卡因，dicaine，pontocaine)是一种强效、长时效的局麻药。粘膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。一般不用于局部浸润。成人一次限量：表面麻醉40mg；神经阻滞80mg。3．利多卡因(lidocaine)是中等效能和时效的局麻药。组织弥散性能、粘膜穿透力好，可用于各种局麻方法，但使用的浓度不同。最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。成人一次限量：表面麻醉为l00mg；局部浸润麻醉和神经阻滞为400mg。反复用药可产生快速耐药性。4．布比卡因(bupivacaine)是一种强效和长时效局麻药。常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞，很少用于局部浸润麻醉。与血浆蛋白结合率高,透过胎盘的量少,适用于产科的分娩镇痛,浓度＜0.125％。作用时间4～6小时。成人一次限量为150mg。使用时应注意其心脏毒性。5．罗哌卡因(ropivacaine)新的酰胺类局麻药,作用强度和时效与布比卡因类似,但心脏毒性较低。高浓度、较大剂量，阻滞感觉神经和运动神经；低浓度、小剂量,几乎只阻滞感觉神经；适用于硬膜外镇痛如分娩镇痛。硬膜外阻滞浓度为0.5％，0.75％～1％浓度可产生较好的运动神经阻滞。成人一次限量为150mg。表1．常用局麻药比较麻醉性能普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因效能弱强中等强强起效时间表面麻醉－慢中等－－局部浸润快－快－－神经阻滞慢慢快中等中等作用时间（小时）0.75~12~31~24~55~6一次限量（mg)100075400150200（局部浸润）(神经阻滞，不包括蛛网膜下隙阻滞）局麻药的不良反应：毒性反应过敏反应局部神经毒性反应毒性反应单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的不良反应。局麻药毒性反应的临床表现轻度：嗜睡、嘴麻、耳鸣、眩晕、多言、寒战、不安、定向力障碍等中度:神志丧失，面部四肢震颤肌肉重度：惊厥，缺氧，呼吸心跳骤停预防缓慢注射与患者保持言语交流经常回抽严禁快速注入药物监护备好复苏设备和药物注意注射部位使用推荐剂量注意最低中毒剂量血管收缩药物发生局麻药毒性反应的处理立即停用吸氧输液、用镇静药低血压麻黄素惊厥者可用硫贲妥钠静注三、颈丛神经阻滞颈神经丛由颈1～4脊神经前支组成。分为颈浅支和颈深支。颈浅丛阻滞法定位：病人仰卧位、去枕，头偏向对侧，在胸锁乳突肌后缘中点作标记，即为穿刺点。操作：由标记点垂直刺人皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在颈阔肌的表面再向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈皮和锁骨上神经，一般每侧用药量lOml左右。颈深丛阻滞法定位：病人仰卧，头偏向对侧，在乳突尖与锁骨中点怍一连线，此线中点即第四颈椎横突位置。操作：垂直颈侧皮肤进针，寻找颈椎横突，进针深度达2-3cm之后，若遇坚实的骨质感，已触及横突，此时病人常有酸胀感，回抽无血及脑脊液一次注入局麻药10-15ml，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需要。颈丛阻滞适应证选择性应用于颈部外科手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等颈部手术。颈丛阻滞并发症高位硬膜外阻滞或全脊椎麻醉局麻药毒性反应膈神经阻滞喉返神经麻痹霍纳综合征(Horner'snyndrom)椎动脉损伤引起血肿学习内容四、臂丛神经阻滞臂丛神经解剖臂丛是由颈5～8及胸1脊神经前支组成。上、中、下三干．上干由颈5和颈6脊神经前支组成，颈7神经单独构成中干，颈8和胸l脊神经前支构成下干。每个神经干再分成前后两股。三个后股形成后束，上干与中干的前股形成外侧束，下干的前股延伸形成内侧束。常用臂丛神经阻滞法肌间沟阻滞法腋路阻滞法锁骨上阻滞法肌间沟解剖1.锁骨2.胸锁乳突肌3.前斜角肌4.中斜角肌5.肌间沟6.神经鞘7.锁骨下动脉8.椎动脉9.第一肋骨臂丛肌间沟径路神经阻滞的操作1.体位和定位：去枕仰卧位，头偏向对侧，手尽量下垂，显露患侧颈部。让病人抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头，在锁骨头后缘，可触前斜角肌，前斜角肌外缘即中斜角肌，前斜角肌间沟。2.操作方法：颈部皮肤常规消毒，右手持长3～4cm穿刺针垂直刺入皮肤。略向脚侧推进，直到出现异感为好。若无异感，只要穿刺部位、进针方向及深度正确，也可取得良好的阻滞作用。肌间沟阻滞法优缺点优点：易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用；小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部；不引起气胸。肌间沟阻滞法优缺点缺点：尺神经阻滞起效迟；有损伤椎动脉可能；有误入蛛网膜下腔或硬膜外腔的危险；不宜同时行双侧阻滞。腋路阻滞法体位：病人仰卧，患肢外展90，屈肘90前臂外旋，手背贴床，呈“举手礼”状．定位：先在腋窝处摸到腋动脉搏动，再沿动脉上摸，至胸大肌下缘处动脉搏动将消失，取可摸到的动脉搏动最高点作为穿刺点．腋路阻滞法优缺点优点：位置表浅，动脉搏动明显，易于定位穿刺；不会发生气胸：不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经；无药物误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔的可能性。腋路阻滞法优缺点缺点：有上肢外展困难病人及腋部有感染或肿瘤病人不能使用；上臂阻滞效果较差，不适用于肩关节手术及肱骨骨折复位等；局麻药毒性反应发生率较高。锁骨上阻滞法优点：定位简便，对肌间沟摸不清的病人适用。缺点：气胸发生率较高，临床上多已被肌间沟阻滞法取代。臂丛神经阻滞的适应症上肢及肩关节手术（锁骨骨折）或上肢关节复位术，腋径路仅用于前臂和手的手术。臂丛阻滞并发症气胸出血及血肿局麻药毒性反应膈神经麻痹声音嘶哑高位硬膜外阻滞或全脊麻霍纳综合征学习内容五、坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞经典入路定位：将股骨大转子和骼后上棘连接画线，在其中点上垂直地向尾侧画线处作为穿刺点，垂直进针，将0.4%罗派卡因加0.5%利多卡因共25ml注入。坐骨神经阻滞可完善阻滞单侧足底部和小腿。坐骨神经阻滞术适用于：1.适用于坐骨神经痛，梨状肌损伤综合征之治疗与诊断、鉴别诊断。尤其对坐骨神经根性、干性痛有鉴别诊断价值。2.高浓度局麻药行坐骨神经阻滞麻醉，可用于足外侧和第3、4、5趾手术，如同时阻滞股神经，可用于下肢手术麻醉。1.患者准备患者体位取俯卧位或侧卧位，患肢在上，屈髋屈膝，健侧在下伸直位。2.穿刺点体表定位（1）于髂后上棘和股骨大粗隆连线中点，做一向下90°的垂直线，在此连线中点下方5cm处为穿刺点。（2）髂后上棘与尾骨尖作连线，该线上1/3处与股骨大粗隆相连，在此连线中点下方1cm处为穿刺点。3.穿刺方法1.皮肤消毒后，戴无菌手套，用7号12cm长针头，垂直穿过皮肤缓慢进针。2.穿过臀大肌，梨状肌深约5～7cm，出现向下肢放射性异感后，稍稍退针少许，测量针头深度。如用神经刺激定位器则诱发下肢明显异感。3.确定穿刺针到位后，旋转针头回吸无血液后，注药。注意事项1.坐骨神经解剖部位较深，个体差异较大，穿刺过程中寻找异感应轻柔，忌粗暴以免损伤神经、血管或组织。2.一旦出现向下肢放射性异感，应即刻停止进针，且应少许退针后再注药，以防刺激神经引发水肿变性。3.治疗后应卧床休息15min，离床活动时应注意防护，以免因下肢无力而致伤。4.穿刺部位较深，应严格无菌操作和术后处理，预防继发感染。5.注入药量较大，除避免误入血管内之外，应密切观察有无过敏、轻度中毒反应。超声和神经刺激仪双重引导下的外周神经阻滞麻醉——四肢手术的理想选择外周神经阻滞属于部位麻醉的范畴，以往采取直接盲探获得异感确定阻滞效果的方法，总有一定的失败率或者神经损伤的潜在可能。采用新型超声和神经刺激仪双重定位神经，穿刺针不直接接触神经，而依靠超声和神经刺激仪客观直观的反应出穿刺针的准确位置，精确可靠。适应症广泛，可适用于所有年龄组患者，几乎上下肢的手术均可在外周神经阻滞麻醉下顺利完成。采用外周神经阻滞麻醉的优点：1.由于定位精确可靠、麻醉成功率高，减少了局麻药的用量，降低了与麻醉相关不良事件的发生率。2.由于仅限于手术侧患肢的麻醉，麻醉范围小，对心血管以及呼吸系统的影响轻微。3.镇痛时间长，一般有效时间10-12小时左右，减轻了患者术后的疼痛，降低了麻醉性镇痛药的用量。4.一般不需要用导尿管导尿，不但没有导尿时给患者带来的痛苦，而且完全避免了泌尿系感染的可能。5.简单、易行、安全，患者舒适。6.特别是术后可立即饮水进食。7.避免了腰麻后严格平卧6小时的痛苦以及所引起的腰背痛和头痛头晕。谢谢