10月护理查房新

护理查房记录时间：主持人:地点：记录人：内容：一例脑梗患者的护理查房主持人：大家下午好！今天我们查房是。主要目的是:1.怎样护理好带入性压疮及其他并发症的发生2.脑梗伴糖尿病患者的康复训练及糖尿病病人的护理措施，下面先由责任护士汇报病例。记录人：患者、男、70岁、家庭住址，文化程度：文盲，职业:退休。患者因左侧肢体活动不灵20余天于10月8日轮椅入院，门诊以“脑梗死恢复期；2型糖尿病糖尿病周围神经病变；高血压病3级极高危”收入我科治疗。入院体查：T36.4℃P85次/分R20次/分BP140/90mmHg，神清，精神一般，卧床，注意力、逻辑思维、计算力、智力、记忆力不能检查，左眼失明，口角稍向右歪斜，肢体肌力检查不配合，右上肢无自主活动，右下肢疼痛刺激屈髋屈膝，肌张力不高。患者骶尾部有一带入性不可分期压疮，局部呈暗红色，压之褪色，中间有一2*2cm皮肤结痂。治疗上予护脑、改善认知、控制血糖等药物，并配合偏瘫肢体训练、站立训练、气压及膀胱低频等康复治疗，予以预防及压疮的护理、卧气垫床。10月10日患者咽痛进食差、白天昏睡，夜间睡眠差，予以地米抗炎治疗+低分子肝素抗凝治疗，现患者一般情况可，血糖控制较平稳，餐后血糖一般在6~15mmol/l。偶有餐后血糖偏低。咽痛症状较前缓解，情绪低落，白天睡眠偏多，夜间睡眠睡眠较差，睡眠倒错，食欲可。左眼失明，口角稍向右歪斜，左侧上肢无自主活动，左侧下肢疼痛刺激屈髋屈膝，肌张力不高。10-11患者骶尾部皮肤结痂处脱落，局部有一2cm的线型皮肤创面，呈淡红色，局部无渗血渗液，予以粘性敷料覆盖。10-14患者骶尾部线型创面已愈合。辅助检查：1凝血常规示D-二聚体800ug/L；血常规示N%76.71%，L%13.32%；电解质示：NA125mmol/L，血清氯85mmol/L偏低，血清钾5.0mmol/L偏高，提示低钠低氯血症；10-11肺部X线提示：右上肺感染10-13肾功能提示：尿素氮8.59mmol/L，血清胱抑素C2.21mg/L,肾小球滤过率41.64ml/min低于正常既往病史：患者既往有糖尿病史，高血压病史。家属代诉患者于9月19日出现四肢乏力，口角歪斜，流涎，头晕不适，入住神经内科，查头颅MRI示：1、右侧额、颞、岛叶大面积脑梗塞，右侧颈内动脉及右侧大脑中动脉闭塞，椎基底动脉系血管壁毛糙、部分狭窄、2、考虑枕大池蛛网膜囊肿。动态血压监测考虑：高血压病3级极高危诊断。治疗上予改善循环、抗凝、降纤、抗血小板聚集、抗神经水肿、降脂稳定斑块、改善脑代谢、抗氧自由基及胰岛素降糖治疗。病情稳定后出院。现根据患者病情病情提出以下护理问题1.有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关2.营养失调——低于机体需要量。3.自理缺陷——与脑梗致左侧肢体偏瘫有关4.焦虑——与担心疾病预后有关5.潜在并发症——泌尿系统感染：与长期卧床有关6.潜在并发症——便秘：与长期卧床有关我们采取的护理措施是1.患者为高危压疮病人，我们采取的措施是卧气垫床，协助患者翻身拍背，整理床单位，每日行温水擦浴协助患者取舒适体位，注意患肢摆放，每2小时翻身一次，操作轻柔，防止推拉拖动作。2.嘱患者进食高蛋白、高纤维素饮食，嘱其勿进食油腻、辛辣及腌制食物，饮食宜清淡，进食流质或半流质饮食，指导患者进行腹部环形按摩，遵医嘱使用缓泻剂，以防便秘的发生。3.提高患者生活自理能力、协助患者在床上进食、洗漱、排泄等个人卫生，将生活用具放在患者易取处，鼓励患者自己动手，进行日常生活自理能力训练，提高生活自理能力。4.向患者讲解疾病相关知识，疾病预后，消除紧张，焦虑情绪；多关心体贴病人。5.患者已有肺部感染，我们采取的措施是，遵医嘱予以抗炎治疗，每日开窗通风两次，每次20~30分钟，嘱患者多饮水，每日饮水2500ml以上。主持人：刚刚责任护士汇报完病例，下面我们去病房查看病人。体查：T36.4℃P75次/分R21次/分BP154/69mmHg，神清，精神一般，卧床，右眼失明。其右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力1-级。下面针对病人情况，大家还有哪些护理措施需要补充？怎样使病人更好减少并发症？（实习同学）：我认为现在患者压疮虽然已经愈合，但是预防压疮的再次发生是很有必要的，预防压疮发生，我们要做到“五早”，及早检查、早评估、早督查、早报告、早指导。我们去病房发现患者的床单位不够整洁，其实这是压疮发生很大的一个隐患，还有近期发现患者家属对于患者骶尾部皮肤清洁过于重视，清洁过勤。我们应该及时整理床单位，及时扫除床上渣屑，指导家属避免过度清洁皮肤，避免摩擦。减少皮肤破损而致压疮发生的可能。而且患者是糖尿病病人，对于皮肤的护理尤为重要，要注意班班交接，多观察。（实习同学）：今天我看到患者可以下床使用轮椅了，我们应该加强对患者防跌倒的知识宣教。嘱其穿宽松舒适衣物，穿防滑鞋，随手立床栏，家属24小时陪护，特别是上下床进行床与轮椅之间的转换时，要固定轮椅，及时刹车，防止跌倒。我们应做到及时清除走廊及过道上障碍物，避免地面湿滑，为患者提供一个安全舒适的环境。（实习同学）：我觉得预防压疮还应该做到增加患者的营养，嘱其多进食营养丰富的食物，如肌肉、鸡蛋、牛奶等。患者现已有肺部感染，饭后不宜立即卧床平睡，应摇高床头，因为怕食物反流，引起患者呛咳，加重肺部感染。一号：患者有糖尿病，并正在药物控制血糖，家属与患者的医从性差，给患者进食甜食，致血糖控制不稳。我们应加强饮食宣教，为患者及患者家属讲解糖尿病相关知识，针对患者饮食喜好，为其制定糖尿病病人饮食食谱，更好的来帮助患者康复。一号：患者下肢肢体肌力低，不能自主运动，我们要预防其肌肉萎缩的发生及下肢深静脉血栓的形成。要指导鼓励患者自主进行偏瘫侧肢的肌肉收缩，指导患者家属进行患者偏瘫侧肢体的被动运动，注意良肢位摆放，指导进行双下肢按摩，必要时遵医嘱进行气压波的治疗。我们护理时还要注意避免下肢静脉穿刺，注意观察下肢皮肤及足背动脉搏动情况，如有下肢皮温升高，足背动脉搏动消失，或是下肢出现肿胀，青紫，及时报告医生予以对症处理。三号：在整个康复治疗中，我发现患者家属过于依赖于医院康复，每次康复理疗后，就不予患者的日常康复护理措施，由此导致患者康复进展慢，而致患者及患者家属对于患者的康复产生一些消极情绪。我认为我们在日常的护理过程中，要注意一下几点：1、多与患者家属进行宣教，使其家属了解自己在患者整个康复治疗中的重要性，使其积极帮助患者进行康复锻炼。2、鼓励患者与其他康复较好的患者进行交流，增加患者的康复信心，增加其康复的积极性。3、鼓励患者下床到理疗区进行康复治疗，通过下床进行轮椅转移这一过程也可以增加患者康复锻炼的机率，到理疗去康复治疗可以增加患者与外界交流，可以缓解其心理焦虑。4、责任护士应与理疗区护士多沟通，更好了解患者康复情况，掌握病人病情动态，更好的护理于病人。主持人：好的，都回答得不错，这次查房大家都做了充足准备，补充了不少意见。患者对责任护士工作满意，但是在日常的护理过程中，我们不仅要给与患者关怀，也要给与患者家属一些理解与关心，平常多给与患者家属相关的康复指导，多去关心病人，了解病人的病情动态。对于糖尿病病人其饮食护理是极为重要的，通过我们查房，了解到患者家属对患者的饮食护理不够重视，我们要加强宣教，并做好患者的血糖监测，了解患者血糖控制情况。通过这次查房，对于这类特殊病人的护理我们应该有了进一步了解，希望大家在以后的护理工作中继续努力，本次查房到此结束，谢谢大家。