8章-常见心肺疾病患者康复护理

第八章常见心肺疾病患者康复护理1康复护理学2第一节慢性阻塞性肺疾病第二节冠心病第一节慢性阻塞性肺疾病3康复护理学4●概述●主要功能障碍●康复护理评估●康复护理原则与目标●康复护理措施●康复护理指导●小结康复护理学◆定义：■慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD），简称慢阻肺。是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。■与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。■慢性支气管炎(chronicbronchitis)和阻塞性肺气肿(obstructivepulmonaryemphysema)是COPD最常见的疾病。5康复护理学概述◆病因及流行病学:■是呼吸系统的常见病和多发病，患病率和病死率均高。■以气流阻塞和受限、肺功能进行性减退为特征。■临床表现为慢性咳嗽、咳痰和进行性加重的呼吸困难。■COPD的确切病因尚不清。吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要的一种。吸入职业粉尘和化学物质可促进COPD的发病。社会经济地位与COPD发病之间具有负相关关系。呼吸道感染是导致COPD急性发作的一个重要因素。研究结果显示，COPD易患性与基因有关，而且涉及多个基因。6康复护理学概述◆诊断要点病史：■患者多有长期、较大量吸烟。■长期在有害环境工作史。临床表现■慢性咳嗽、咳痰，劳力性气急、呼吸困难。■视诊桶状胸、呼吸浅快。触诊语音震颤减弱。叩诊过清音、心浊音界缩小、肺肝界下降。听诊呼吸音减低、呼气延长、两肺散在干啰音、肺底可有湿啰音、心音遥远。7康复护理学概述辅助检查■外周血早期无异常，伴细菌性感染时白细胞及中性粒细胞增多。■并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞。■痰培养可检出病原菌。■胸部X线：检查早期可无明显变化，以后肺纹理增多，肺透明度增强，外周肺纹理稀少，膈肌下降，心脏垂直位。■肺能检查吸入支气管扩张剂后，FEV180%预计值，且FEV1/FVC70%。8康复护理学概述主要功能障碍有效呼吸降低■肺气肿使肺组织弹性回缩力减低。■长期慢性炎症。■患者年龄偏大，肋软骨有不同程度的钙化，胸廓的活动受限。病理式呼吸模式■肺组织弹性逐渐减退。■膈肌的上下移动减弱。■肺通气功能减少。9康复护理学主要功能障碍呼吸肌无力呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，影响了膈肌、胸大肌、肋间肌等呼吸肌的活动，失代偿后产生呼吸肌无力。能耗增加和活动能力减退病理式呼吸模式中，许多不该参与呼吸运动的肌群参与了呼吸运动，机体体能消耗增加。患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，甚至长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。10康复护理学主要功能障碍心理障碍■乏力、气短、精神紧张。■影响休息和睡眠。■心理压力和精神负担，产生焦虑、紧张、暴躁和压抑等心理症状。11康复护理学康复护理评估◆影像学检查■肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。■并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。12康复护理学康复护理评估◆运动能力评估运动负荷试验■在运动仪（活动平板、功率自行车）上进行运动。■常用的指标有：最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量值、运动时间等。计时步行距离测定■6分钟或12分钟的计时步行距离。13康复护理学康复护理评估耐力运动试验■如在固定自行车上或步行器上，用最大负荷（由开始的渐进练习试验测得）测定耐力，选用的固定负荷为最大负荷的75％～85％，并记录其速度和时间。呼吸肌力测定■包括最大吸气压（MIP或PIMAX）、最大呼气压（MEP或PEMAX）以及跨膈压的测定。■反映吸气和呼气期间可产生的最大能力。■代表全部吸气和呼气肌肉的最大功能。■是咳嗽和排痰能力的一个指标。14康复护理学康复护理评估◆COPD严重程度评估根据呼吸短促程度■1级：无气短气急；■2级：稍感气短气急；■3级：轻度气短气急；■4级：明显气短气急；■5级：气短气急严重，不能耐受。15康复护理学康复护理评估根据呼吸功能改善或恶化程度可以用以下分值半定量化。■-5明显改善；■-3中等改善；■-1轻度改善；■0不变；■1加重；■3中等加重；■5明显加重。16康复护理学康复护理评估根据美国医学会《永久损伤评定指南》（GEPI）呼吸困难分级分级特点轻度在平地行走或上缓坡时出现呼吸困难，在平地行走时，步行速度可与同年龄、同体格的健全人相同，但在上缓坡或上楼梯时则落后中度与同年龄、同体格的健康人一起在平地走时或爬一段楼梯时有呼吸困难重度在平地上按自己的速度行走超过4～5分钟后出现呼吸困难，患者稍用力即出现气短，或在休息时也有气短17康复护理学康复护理评估根据日常生活能力的分级■0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。■1级一般劳动时出现气短。■2级平地步行无气短，较快行走、上坡或上下楼梯时气短。■3级慢走不及百步即有气短。■4级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。■5级安静时出现气短、无法平卧。18康复护理学康复护理评估◆肺功能测试■最实用的反映气道阻力和呼气流速的变化指标是第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值和第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）■吸入支气管扩张药后，FEV1﹤正常预计值的80％，同时，FEV1/FVC﹤70%，可确定为不完全可逆性气流受限，明确诊断为COPD。19康复护理学康复护理评估◆血气分析■确定COPD患者发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型。◆日常生活能力评估■评定主要包括日常活动、自我照顾、家务劳动、购物、交通（活动性）以及人际关系等。20康复护理学康复护理评估◆营养状况评估■最简便的方法是查看皮下脂肪的充实程度。通常前臂曲侧或上臂伸侧下1/3部位作为判断皮下脂肪充实程度最适宜、最方便的部位。■体质指数(bodymassindex，BMI)反映成人体重与身高关系、判断人体胖瘦程度的一项重要指标。BMI18.5为营养不良，BMI25为肥胖。21康复护理学康复护理评估◆心理社会评估■焦虑、抑郁、失落、否认、发怒和孤独的心理状态。■悲观、绝望、失去自信自尊、躲避生活和退出社会等心理。■认知、情绪等障碍。◆生活质量评定■常用的是圣·乔治呼吸问卷。■国内，在卫生部项目“慢性阻塞性肺病缓解期康复治疗”的研究成果中，提出了我国COPD患者生活质量评价量表。22康复护理学康复护理原则与目标◆康复护理原则■个体化原则。■整体化原则。■严密观察原则。■循序渐进的原则。■持之以恒的原则。■及时调整的原则。23康复护理学康复护理原则与目标◆康复护理目标■短期目标：①改善胸廓活动，获得正常的呼吸方式。②提高机体能量储备，改善或维持体力，提高患者对运动和活动的耐力。③改善心理状况，建立“控制呼吸能力”的自信心。■长期目标：①开展积极的呼吸和运动训练，发掘呼吸功能潜力，通过物理医学手段治疗和预防并发症，消除后遗症。②提高机体免疫力，改善全身状况，增加日常生活自理能力，减少对住院的需求。24康复护理学康复护理措施◆保持和改善呼吸道的通畅（1）良姿位■患者采取坐位或半卧位。（2）指导患者进行有效咳嗽■配合用力呼气技术进行有效咳嗽，避免持续性反射性咳嗽。■有效咳嗽，气道内黏液必须有一定厚度。■应让患者学会和掌握有效咳嗽方法和时机。25康复护理学康复护理措施（3）胸部叩击和振动■可使黏附在支气管内的分泌物脱落并移至较大的支气管较易排出。■持续一段时间或直到患者需要改变体位想要咳嗽。■治疗师应保持肩、肘和腕部灵活和松弛的操作。■高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩击部位以保护皮肤。■注意观察患者的生命体征和表情。■良好的振动操作来自治疗师从肩到手的等长收缩上肢的肌肉。26康复护理学康复护理措施（4）体位引流■定义：通过摆放适当的体位，使患者受累肺段支气管尽可能垂直地面，利用重力作用，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌物引流排出。■适应证：适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。■原则：应将病变部位置于高处，使引流支气管的开口方向向下。■方法：具体方法参照第四章第二节。27康复护理学康复护理措施常见的肺部引流体位引流部位患者体位双上叶前段仰卧位双上叶尖段前部躯干后倾坐位双上叶尖段后部躯干前倾坐位左上叶后段右侧卧位，左侧向前转45°，头侧抬高45°右上叶后段左侧卧位，右侧向前转45°左舌叶右侧卧位，左侧向后转45°，头低位30°右中叶左侧卧位，右侧向后转45°，头低位30°双下叶前基底段仰卧，头低位45°双下叶后基底段俯卧，头低位45°双下叶背段俯卧位左下叶外基底段和右下叶内基底段左侧卧，头低位45°右下叶外基底段右侧卧，头低位45°28康复护理学康复护理措施◆呼吸训练放松练习■患者可采取卧位、坐位或站立体位，放松全身肌肉。■选择一个安静的环境，进行静气功练习或借助肌电反馈技术进行前额和肩带肌肉的放松。■对肌肉不易松弛的患者可以教给放松技术，让患者先充分收缩待放松的肌肉，然后再松弛紧张的肌肉，达到放松的目的。■做肌紧张部位节律性摆动或转动，以利于该部肌群的放松。缓慢地按摩或牵拉也有助于紧张肌肉的放松。29康复护理学康复护理措施腹式呼吸■宜做腹式呼吸原因：①患者改用胸式呼吸。②患者动用辅助呼吸肌增通气量。③患者肺的有效呼吸减少。■机制：通过增加膈肌活动度提高通气功能，降低呼吸肌耗氧量。■方法：可采用腹部加压暗示呼吸法。30康复护理学康复护理措施腹部加压暗示呼吸法■患者取仰卧位、半卧位或坐位。■一只手按压在上腹部，另一只手放在胸部感知胸廓活动。■先闭嘴，经鼻腔做深吸气，上腹部对抗该手的压力，隆起腹部，而放在胸上的手使胸廓运动保持最小。■呼气时，患者腹部下沉，此时该手再稍加压用力，使腹内压进一步增高，迫使膈肌上抬。也可在腹部放一个小重物以进行抗阻力呼吸训练。■每日2～3次，每次10～15分钟，持续6～8周。以后逐渐增加次数和时间，争取成为自然呼吸习惯。■横膈活动范围每增加2～3cm，可有效地增加通气量达500ml以上。31康复护理学康复护理措施缩唇呼吸，也称吹笛样呼气法■患者闭嘴经鼻吸气后，将口唇收拢为吹口哨状，让气体缓慢地通过缩窄的口形，徐徐吹出。■一般吸气2秒，呼气4～6秒钟，呼吸频率＜20次/分。■呼气的时间不必过长，否则会导致过度换气。呼气流量以能使距口唇15～20cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为度，以后可逐渐延长距离至90cm，并逐渐延长时间。32康复护理学康复护理措施33康复护理学康复护理措施主动呼气的习惯代替主动吸气的习惯■方法：①患者在呼气时轻轻收缩腹肌，使横膈上升，胸廓下降。每次呼气后不要急于吸气，应稍停片刻，适当延长呼气过程，减少肺泡内残存的气体。然后放松肌肉，轻轻吸气。②初练者应避免过多的深呼吸而发生过度通气综合征，每练习3~5次后暂停数分钟，然后再练，反复练习直到完全掌握。■作用：不但增加了呼气量，吸气量自然而然增加，使呼吸更加完全。34康复护理学康复护理措施◆提高活动能力的训练氧疗■可通过鼻导管、面罩或机械通气给氧。■SaO2上升至＞90%或PaO2＞8.0kPa（60mmHg），而PaCO2上升不超过1.3kPa（10mmHg）。■每天持续低流量(小于5L/min)，吸氧10~15小时。35康复护理学康复护理措施有氧训练■户外步行（走平路）是一种简单易行又有效的方法。■游泳、踏车、上下楼梯、爬山、做呼吸操、气功等也是有效的锻炼方法。■通常先作最简单的12分钟行走距离测定，了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和登梯练习，改善患者的耐力。开始进行5分钟活动，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受每次20分钟运动后，即可增加运动量。每次运动后心率应至少增加20％～30％，并在停止运动后5～l0min恢复到安静值。36康复护理学康复护理措施上肢锻炼■上肢锻炼可以加强辅助呼吸肌群的力量。■可以让患者用体操棒作高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上肢套圈练习，还可让患者手持重物(0.5～3kg)做高过肩部的活动，每活动l～2分钟，休息2～3分钟，每日2次。下肢训练