SSS-TOAST(PPTshare)

马偕纪念医院神经科陈培豪医师2020年3月1日国际病因学分型的历史和演变SSS-TOAST前言•为什么要做卒中分型？–做卒中研究时不可或缺的–卒中的结局和不同类型的卒中有关–卒中的再发率和不同类型的卒中有关–预防卒中复发的措施会根据不同类型的卒中而不同•TheTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment(TOAST)是目前最被广泛用的卒中分型系統---Stroke1993;24:35–41早期的卒中分型系统•HarvardCooperativeStrokeRegistry–Neurology1978;28:754–762•LausanneStrokeRegistry–Stroke1988Sep;19(9):1083-92•NINDSStrokeDataBank–Stroke1988;19:547-554;AnnNeurol1989,25:382–390•OxfordshireCommunityStrokeProject(OCSP)–Lancet1991;337:1521–1526•TOASTsystem–Stroke1993;24:35–41•ÉtudeduprofilGénétiquedel’InfarctusCérébral(GÉNIC)study–Circulation2000;102:313–318理想的卒中分型系统应该是•国际通用，没有语言障碍•简易而符合逻辑的•设计上应该根据卒中的病生理机制•规则及标准化应根据循证医学•当未来有新信息时，可以更新•可以用于评估临床症状、治疗及预后经典TOAST卒中分型的优缺点•优点–简单易懂，广泛使用，容易沟通•缺点–随着医学影像的进步与流行病学的研究发展，17年前的TOAST卒中分类可能已经不合时宜–学者间对卒中分类的判断一致性只是中等程度–大动脉粥样硬化的诊断过于严格，小血管闭塞的诊断过于宽松。–多种机制造成的卒中、临床症状与检查结果有矛盾的情形，TOAST分类全部归类到StrokeofundeterminedetiologyExtracraniallargearteryatherosclerosis(LAAec)Intracraniallargearteryatherosclerosis(LAAic)High-riskcardioembolism(CH)Medium-riskcardioembolism(CM)Smallvesselocclusion(SVO)Otheretiology(OTH)Noetiology(NA)Multipleprobableormultiplepossibleetiology(MPA)•1993年TOAST分类认为–CT/MRI显示大脑皮质、皮质下、小脑或脑干大于1.5公分的病灶需考虑大动脉粥样硬化(Large-arteryatherosclerosis)。–CT/MRI影像上大动脉粥样硬化和心源性脑栓塞无法区分。–CT/MRI显示正常或是病灶小于1.5公分考慮小血管闭塞(Small-vesselocclusion;lacune)。单一病灶的部位及大小心源性卒中居多隐源性卒中居多小血管闭塞居多多发病灶的部位心源性卒中居多主要作者HakanAy,MDSSS-TOAST的简介•SSS-TOAST:StopStrokeStudyTOAST•以经典TOAST为基础，仍维持五个分型–Largearteryatherosclerosis,Cardio-aorticembolism,Smallarteryocclusion,Otheruncommoncauses,andUndeterminedcauses•希望能改进经典TOAST的缺点–提升学者间对卒中分类判断的一致性–将DWI/PWI，CTA/MRA，TTE/TEE等现代医疗检查项目纳入TOAST分类中–不增加病因不明卒中(Strokeofundeterminedetiology)的比例SSS-TOAST与经典TOAST不同之处•个别的主要分型(subtypes)又分成三级(grades)–肯定(Evident)、极可能(Probable)和可能(possible)•区分“肯定”(evident)与“可能”(possible)主要是根据第一次卒中的风险评估(每年2%)，理由是因为无症状颈动脉狭窄50%发生第一次同侧卒中的机率约是每年2%。•心源性脑栓塞分成高危险与低危险因素两类，主要以文献报导每年2%卒中发生率作为分野。•病因不明(Undeterminedcauses)分成二个细分型–无确定病因(Unknown)和难分类病因(Unclassified)SSS-TOAST缺血性卒中分型大动脉粥样硬化主动脉及心源性小动脉闭塞其它病因病因不明可能肯定很可能可能肯定很可能无确定病因难分类病因可能肯定很可能可能很可能SSS-TOAST肯定SSS-TOAST诊断流程图SSS-TOAST---LargeArteryAtherosclerosis大动脉粥样硬化•肯定(evident)–责任动脉(clinicallyrelevantarteries)有粥样硬化导致阻塞或≥50%管径的狭窄和责任血管外的区域无急性梗塞•极可能(probable)–过去一个月内有发作一次(含)以上相同血管的暂时性单眼黑蒙(TMB)、TIA或stroke或–责任动脉(脊椎动脉除外)有粥样硬化导致几近完全阻塞(near-occlusivestenosis)或非慢性完全阻塞(nonchroniccompleteocclusion)或–在受影响的血管支配区域内有分水岭梗塞、多发性或不同时间的梗塞•可能(possible)–责任动脉有粥样硬化狭窄50%，但有發現protrudingplaque，同时过去有发作二次(含)以上相同血管的TMB、TIA或stroke，其中至少一次发生在过去一个月内或–临床有大动脉粥样硬化的证据，但是其它病因的评估未完善名词解释•责任动脉(clinicallyrelevantarteries)–负责梗塞部位的血液供应的血管–ICA狭窄可以是同侧MCA+PCA梗死的责任血管，前提是PCA是胚胎型(fetalorigin)–同理，ICA狭窄可以是两侧ACA梗死的责任血管，前提是对侧ICA阻塞或对侧前交通动脉不开放•急性梗塞病灶–DWIs↑+ADC↓onMRI–梗塞区脑沟消失、动脉高密度征、岛带消失征、梗塞区早期低密度征onCT•亚急性梗塞病灶–DWIs↑+ADC→onMRI–梗塞区低密度征明显、占位效应及水肿明显onCT名词解释颅外血管狭窄的定义使用NASCET标准颅内血管狭窄的定义使用WASID标准内侧分水岭梗死(Internalborder-zoneinfarction)皮质分水岭梗死(Corticalborder-zoneinfarction)SSS-TOAST---CardioaorticEmbolism主动脉弓及心源性脑栓塞•肯定–有高危險性心源性脑栓塞的证据存在•极可能–有系统性栓塞的证据存在或–有急性多发性脑梗塞及时发生在左右前循环或前后循环，而其责任血管没有发现完全阻塞或几近完全阻塞；其它可能造成多发性脑梗塞的原因，如血管炎、血管病、血液病或血液动力学不稳须排除。•可能–有低危险性或不确定危險性脑栓塞的证据存在或–临床有主动脉弓及心源性脑栓塞的证据，但是其它病因的评估未完善OriginalTOASTClassificationofHigh-andMedium-RiskSourcesofCardioembolismSSS-TOASTClassificationofHigh-andMedium-RiskSourcesofCardioembolism1.脑栓塞分成高危险与低危險证据两类，以文献报导每年2%卒中发生率作为分野2.SSS-TOAST系统主要是设计使用于初次脑梗塞3.所有低危险类别的心脏与主动脉病因若是用于复发性卒中的病因，将升为高危险性证据(排除其他病因)SSS-TOAST与经典TOAST不同之处---心源性脑栓塞---•新增项目–Chronicmyocardialinfarctionwithlowejectionfraction(28%)–Congestiveheartfailurewithlowejectionfraction(30%)–Papillaryfibroelastoma–Complexatheromaintheascendingaortaorproximalarch•删除项目–Mitralvalveprolapse–Wallmotionabnormalities•中危高危–Atrialflutter–Bioprostheticcardiacvalve–Nonbacterialthromboticendocarditis名词解释•心脏评估的基本要求：若临床病史、体查及常规心电图未发现异常，且未执行心脏超音波检查，视为未完善心脏评估。•系统性栓塞：肺动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肾动脉栓塞或皮肤栓塞等•Dilatedcardiomyopathy:之前确诊或左心室扩大合并ejectionfraction0.45and/orafractionalshorteningof25%.•Complexaorticatheroma:protrudingatheromawith4mmthickness,ormobiledebris,orplaqueulceration.SSS-TOAST---SmallArteryOcclusion小动脉闭塞•肯定–影像上显示有一个与临床相符的病灶，直径小于20mm，位于颅底或脑干的穿支动脉(penetratingartery)。穿支动脉源头的载体动脉(parentartery)没有发现其它病理变化，如局部粥样硬化、动脉夹层、血管炎或血管痉挛等。•极可能–过去一周有发生相同症状的TIAs，症状符合腔隙性综合征(stereotypiclacunarTIAs)•可能–临床符合典型腔隙综合征，但是影像上未发现相符合的腔隙梗塞–临床有小动脉阻塞的证据，但是其它病因的评估未完善名词解释•腔隙性综合征(Lacunarsyndrome)–Motorsyndrome–Puresensorysyndrome–Ataxichemiparesis–Dysarthria-clumsyhandsyndrome–Sensori-motorsyndrome–Otherlesstypicalsyndromes典型腔隙性综合征SSS-TOAST---Othercauses其它病因•肯定–确认存在一个病因影响脑部血管造成相符合的临床症状•极可能–确认存在一个疾病与脑梗塞发生的关系明确且密切，如动脉夹层、心脏血管手术或心血管介入•可能–临床有其它病因的证据，但是前述所列病因的评估未完善SSS-TOAST---UndeterminedCauses病因不明•无确定病因(不符合前述所列之”肯定”或”可能”诊断标准)–隐源性脑栓塞(Cryptogenicembolism)•血管摄影发现在一条看起正常的脑血管内有血栓造成突然完全阻塞或•有影像证据显示一条先前完全阻塞的血管又再通或•有急性多发性脑梗塞及时发生，而其责任血管没有发现异常–其它隐源性(OtherCryptogenic)•不符合隐源性脑栓塞之诊断标准–未完善评估(Incompleteevaluation)•由检查者判断未完善施行必要之检查项目•难分类病因(Unclassified)–存在超过一种的病因证据，符合两个(含)以上或没有”极可能”的诊断标准CCS-TOAST---Supra-aorticLargeArteryAtherosclerosis主动脉上大动脉粥样硬化•肯定–责任动脉有粥样硬化导致阻塞或狹窄[≥50%管径狹窄或50%合并硬化斑溃疡或血栓或急性腔隙脑梗塞其穿通支(penetratingartery)源头的所出动脉(parentartery)有≥50%管径狭窄]和责任血管外的区域无急性梗塞•极可能