2014版中国膀胱癌诊疗指南

20目录一、膀肮癌的流行病学……………21一、膀眈癌的诊断…………………24三4膀肮癌的诊断和治疗策略……33四、非肌层浸润性膀眈癌的治疗及随访……………………………36五、肌层浸润性膀脱癌的治疗及随访…………………………..42膀眈非尿路上皮肿瘤…………54七、膀眈癌患者的生活质量与预后……………………………58前膀脱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。为了进一步规范膀脱癌诊断和治疗方法的选择，提高我国膀脱癌的诊断治疗水平，中华民学会泌尿外科学分会于2006年组织有关专家组成编写组，在CUA的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Cαmpbell'sUrology以及欧讪阳总尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)、美国国立综合癌症网络(NCCN)等相关膀脱癌诊断治疗指南，并结合国内临床实际，编写了2007年版中国《膀脱癌诊断治疗指南~，并经过2009年、2011年两次修订，为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀脱癌诊断方法与治疗手段提供了有益的指导。《膀脱癌诊断治疗指南》在全国范围内的推广和应用，对提高我国膀脱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。在指南的推广和学习过程中，我们发现了一些在编写和认识上的问题和错误需要修改，同时随着膀脱癌相关临床研究以及新的诊断和治疗方法不断进入临床应用，~膀脱癌诊断治疗指南》有了更新的需要。在中华医学会泌尿外科学分会的统一领导安排下，~膀脱癌诊断治疗指南》编写组通过广泛征求意见，仔细查阅相关文献，结合临床实践，经过反复讨论，完成了对《膀脱癌诊断治疗指南》的修订。新版指南按照临床诊断和治疗思维进行编写，增加了《膀脱癌的诊断和治疗策略》章节。编写组希望新版《膀脱癌诊断治疗指南》可以在膀脱癌临床诊断治疗的工作过程中撞撞撞穗踊为泌尿外科医生提供更好的帮助O本版《膀脱癌诊断治疗指南》中共引用482条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文和专著共53条。一、膀胧瘤的流行病学〈一〉流行病学世界范围内，膀脱癌发病率居恶性肿瘤的第十一位，在男性排名第七位，女性排在第十位之后[1]。在欧美，膀脱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤亦排在十位以后[2-3]02008年世界发达地区膀脱癌年龄标准化发病率男性为16.6/10万，女性为3.6/10万，年龄标准化死亡率男性为4.6/10万，女性为1.0/10万[1]02005-2009年美国男性膀脱癌发病率为37.5/10万，女性为9.3/10万[l]0美国癌症协会预测2013年美国膀脱癌新发病例数为72570例(男54610例，女17960例)，死亡病例数为15210例(男10820例，女4390例)[4]。在我国，男性膀脱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位，女性排在第十位以后山，发病率远低于西方国家。2009年全国肿瘤登记地区膀脱癌的发病率为6.61110万，中国人口标准化率为3.03/10万[目。按性别统计，膀脱癌男、女性发病率分别为11.41110万和3.51110万，男性是女性的3.3倍[肘。城市地区膀脱癌发病率(8.55/10万)是中国农村人口膀脱癌发病率(3.55/10万)的2.4倍[6]。元论男、女性，各年龄别发病率均为城市高于农村，城市是农村的2倍以上。2009年中国膀脱癌死亡率水平在全国肿瘤登记处的合计2.60/10万[5]。按性别统计，男、女性膀脱癌的死亡率分别为3.75/10万和1.24110万，男、女性之比为2.97:1[6]。城市地区膀脱癌死亡率(2.81110万)明显高于农村地区(1.50/10万)[6]。而对分期相同的膀脱癌，女性的预后比男性差[7]。男性膀脱癌发病率高于女性不能完全解释为吸烟习惯和职业因素，性激素可能是导致这一结果的重要原因[8-9]。目前有研究认为女性分娩对膀脱癌可能存在一定保护作用[10]。膀脱癌可发生在任何年龄，甚至儿童也可能发生[llL膀脱癌的年龄发病率在45岁前处于较低水平，自45岁开始逐渐升高，农村地区发病高峰出现在80岁膀」儿，眈组。膀脱癌的年龄死亡率在60岁之别处于较低癌水平，自60岁组逐渐增高，85岁以上组死亡率最高高川。中国相对于其他国家而言，膀脱癌发病水草平中等。但近10年间，不论是男性还是女性，也捐不论城市或农村，膀脱癌发病率均呈现逐年增长巾趋势，应引起重视[6]。种族对膀脱癌发病的影响迄今还没有确定O美国黑人膀脱癌发病危险率为美国白人的一半，但是其总体生存率却更差。美国白人发病率高于美国黑人，仅局限于非肌层浸润性肿瘤，而肌层浸润性膀脱癌的发病危险率却相似[川。由于对低级别肿瘤认识不同，不同国家报道的膀脱癌发病率存在差异，使不同地域间的比较非常困难。不同人群的膀脱癌组织类型不同，在美国及大多数国家中，以移行细胞癌为主，占膀脱癌的90%以上，而非洲国家则以血吸虫感染所致的鳞状细胞癌为主，如在埃及，鳞状细胞癌约占膀脱癌的75%[13-14]。〈二〉膀恍瘤的危险因素膀脱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明显的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀脱癌致病危险因素，约为30%-50%的膀脱癌由吸烟引起，吸烟可使膀脱癌的危险率增加2-4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比[山6]。另重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀脱癌致病危险因素，约20%的膀胧癌是由职业因素引起的[川，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生、油漆、皮革及铝和钢生产[16-21]。柴油机废气累积也可增加膀脱癌的发生危险[刀]。有学者研究认为商业人士和行政人员、男性的电工和电子业工人有患膀脱癌的倾向;清洁工和助理职业对患膀脱癌有保护作用[23]。其他可能的致病因素还包括慢性感染(细菌、血吸虫及HPV感染等)[2钊6]、应用化疗药物环磷酸胶(潜伏期6-13年)[27]、滥用含有非那西汀的止痛药(10年以上)[圳、近期及远期的盆腔放疗史[29-30]、长期饮用碑含量高的水[31]和氯消毒水[圳、咖啡[剑、人选甜味剂[34]及染发[35]。另外膀脱癌还可能和遗传有关闷，37]有家族史者发生21月中瘤22版膀脱癌的危险性明显增加38，39J遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀脱癌发生率也明显增高[40J。有关酒精和膀脱癌的关系尚不明确，但有研究显示，饮酒者的膀脱癌发病率是不饮酒者2.53倍[41]。大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉可能增加膀脱癌的发病危险42J一项新加坡的队列研究报道显示摄入较多的豆类食品可能增加膀脱癌的危险。有研究认为苏打水也是膀脱癌的饮料类危险因素[43J。对于肌层浸润性膀脱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激(留置导尿管、结石问])与之关系密切，其主要见于鳞状细胞癌和腺癌。正常膀脱细胞恶变开始于细胞DNA的改变。流行病学证据表明化学致癌物质是膀脱癌的致病因素，尤其是芳香胶类化合物，如二荼胶、牛氨基联苯，广泛存在与烟草和各种化学工业中。烟草代谢产物经尿液排出体外，尿液中的致癌物质成分诱导膀脱上皮细胞恶变。目前大多数膀脱癌病因学研究集中在基因改变。癌基因是原癌基因的突变形式，原癌基因编码正常细胞生长所必须的生长因子和受体蛋白。原癌基因突变后变为癌基因，可使细胞元节制的分裂，导致膀脱癌复发和进展。与膀脱癌相关的癌基因包括HER-2、H-Ras、Bcl-2、FGFR3、C-myc、c-erbB-2、MDM2、CDC91L1等[4日7]。膀脱癌发生的另外一个重要分子机制是编码调节细胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑制基因失活，使DNA受损的细胞不发生凋亡，导致细胞生长失控。研究发现:含有p53、Rb、p21抑癌基囚的17、13，9号染色体的缺失或杂合性丢失与膀脱癌的发生发展密切相关[58J而且，P53，拙的突变或失活也与膀脱癌侵袭力[59]及预后密切相关[59，60]。近来，SYK、CAGE-1等基因的超甲基化被认为与膀胧癌的进展相关[61]。此外，膀脱癌的发生还包括编码生长因子或其受体的正常基因的扩增或过表达，如EGEF过表达可增加膀脱癌的侵袭力〔创及转移[吼叫。尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀肮尿路上皮癌的重要危险因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治疗后出现膀脱癌的风险累计达15%~50%，但目前尚无可靠的指标对膀脱癌的发病风险进行预测[65]。参考文献2008,CACancerJClin,2011,61:69-902,JemalA,SiegelR,WardE,etal.CancerStatistics2008,CACancerJClin,2008,58(2):71-963.FerlayJ,AutierP,BoniolM,etal.EstimatesofthecancerincidenceandmortalityinEuropein2006.AnnOncol,2007,18:581-5924.SiegelR,NaishadhamD,JemalA,CancerStatistics2013,CACancerJClin,2013,63:11-305.郝捷，陈万青.膀脱癌一-2012年中国肿瘤登记年报.军事医学科学出版社，2012，976.韩苏军，张思维，陈万青，等.中国膀脱癌发病现状及流行趋势分析.癌症进展，2013，17.MunganNA,AbenKK,SchoenbergMP,etal.Genderdifferencesinstage翩adjustedbladdercance1'survival.U1'Ology,2000,55:876-8808.Canto1'KP,LynchCF,JohnsonD.Bladde1'cance1',pa1'ity,andageatfi1'stbi1'th.Cance1'CausesCont1'ol,1992,3:57-629.ReidLM,Leav1,KwanPW,etal.Cha1'acte1'izationofahuman,sexste1'oid-1'esponsivet1'ansitionalcellca1'cinomamain-tainedasatumo1'line(RI98)inathymicnudemice.Cance1'Res,1984,44:4560-457310.WeibullCE,Elo1'antaS,AltmanD,etal.Childbea1'ingandtheRiskofBladde1'Cance1':ANationwidePopulation­basedCohortStudy.EurU1'Ol,2013,63:733-73811.LynchCF,CohenMB.Urinarysystem.Cance1',1995,75:316-32812.P1'OutGRJ1',WesleyMN,McCa1'1'onPG,etal.Survivalexpe1'ienceofblackpatientsandwhitepatientswithbladde1'ca1'cinoma.Cance1',2004,100:621翩63013.EI-BolkainyMN,Mokhta1'NM,GhoneimMA,etal.Theimpactofschistosomiasisonthepathologyofbladde1'ca1'cinoma.Cance1',1981,48:2643-264814.HeynsCF,vande1'MerweA.Bladde1'cance1'inAf1'ica.CanJU1'ol,2008,15(1):3899-390815.BrennanP,Bogillot0,Co1'die1'S,etal.Ciga1'ettesmokingandbladde1'cance1'inmen:apooledanalysisof11casecont1'olstudies.1ntJCance1',