医院护理工作标准操作程序2016.4.22

选择预约挂号方式预约方式包括：1.电话预约：114、12580、951692.网站预约：就诊医院网站3.现场预约：门诊人工预约挂号台4.诊间预约：在医生工作站实现5.就医助理APP：智能手机扫描二维码或搜索实现即时预约，实现预约挂号和缴费等功能6.电话预约和现场人工预约需至少提前一天预约报到1.预约挂号患者在预约时段前30min以上到门诊预约挂号台取号2.过时未能及时取号者，预约作废，需重新挂号就诊或另行预约患者就诊1.患者凭挂号单到相应科室报到，按序就诊2.年老体弱或病情变化者护士优先安排诊序3.就诊服务详见门诊患者就诊服务操作程序【预约挂号操作流程图】操作流程要点说明【门诊预检分诊操作流程图】接待来诊患者操作流程预检分诊实行首问负责制，主动热情、耐心解答患者询问，为患者提供就医信息1.根据患者主诉、病情，结合流行病学史、职业史等进行初步预检，分别安排至急诊、感染科（发热门诊）或者普通门诊2.快速识别急危重症患者，安排至急诊，使之得到及时救治3.发热体温37.5°C以上，伴流感样症状的患者安排至发热门诊，传染病患或高度怀疑传染病的患者，安排至感染科，做好传染病登记及报告4.非传染病、病情相对较轻的患者安排至普通门诊5.根据患者病情安排就诊次序，对于年老体弱或病情发生变化者安排优先就诊1.初诊患者，指导患者填写基本信息，办理就诊卡挂号，复诊患者，凭就诊卡或病历挂号2.根据病情测量生命体征3.指导患者使用预约挂号和自助服务系统4.为患者及家属提供就医信息、相关疾病的健康教育5.指引患者缴费、取药并到相应的辅助科室进行诊治6.根据患者需要协助就诊，提供便利服务7.维持就诊环境安静、清洁、有序指引就诊要点说明【院前急救操作流程图】接听“120”电话，安排出车操作流程出车途中实行首问负责制，主动热情、耐心解答患者询问，为患者提供就医信息1.上车后，拔打联系电话再次核实患者姓名、年龄、出车地址、发病情况、了解患者病情，知道现场急救措施并交代相关注意事项2.遇到救护车损坏、交通堵塞或事故不能行驶时，向“120指挥中心“汇报3.接到“120指挥中心”催促电话时，告知其位置，再次联系患者或家属说明情况4.若联系不上患者或家属，立即向“120指挥中心”汇报，仍赶往出车地址5.若接到患者或家属“取消派车”的电话，需向“120指挥中心”核实1.到达现场后，评估患者病情，协助医生做出相应的抢救处理2.对于精神病患者，若是单纯精神病发作，向“120指挥中心”报告；若精神病发作，同时合并其他急、危、重症时，按院前急救方式处理；如患者行为可能危及他人安全时则通知公安部门到现场协助处理3.对于流浪乞讨人员，在做好救治工作的同时，了解其相关信息，设法联系其家人或朋友。对身份不明且神志不清者，应向“110指挥中心”报告45,。如遇群体突发时间（3名以上患者），尽快报告“120指挥中心”和科主任、护士长，启动《突发时间应急预案》；快速初检、分类，按照病情的重、中、轻、死亡分别在患者手腕上绑上红色、黄色、绿色、黑色标志带，并迅速展开现场救治5.如患者死亡，向“110指挥中心、120指挥中心“报告现场急救要点说明返回医院1.妥善固定患者，安全转运。对于疑似脊柱损伤的患者，用脊柱固定板转运2.转运途中，密切观察病情变化，加强监护，采取必要的抢救措施3.联系相关科室转送其他医院时，评估患者病情，向“120指挥中心”报告，患者送达医院后做好交接班转运1.按照院内抢救流程对患者采取进一步抢救措施2.补充一线车消耗物品、药品，仪器充电，清理垃圾，使一线车处于完好备用状态3.回院20min内填写“120”出车信息、1h内填写患者信息，6h内完善院前急救病历【急诊预检分诊操作流程图】接诊操作流程评估患者的病情分级护士接待患者1.3人以上公共事件：启动医院突发公共事件应急预案2.按病情轻重缓急进行分级（1）Ⅰ级患者：病情可能随时危及生命，需立即抢救生命的患者（2）Ⅱ级患者：病情有可能在短时间内进展至Ⅰ级，或可能导致严重致残患者（3）Ⅲ级患者：患者在短时间内没有危及生命或严重致残的征象（4）Ⅳ级患者：患者目前没有记性发病症状，无或很少不适主诉者3.传染病患者隔离诊治，做好防护措施，做好发热及传染病患者登记及报告1.Ⅰ级患者：立即送入抢救室（红区）进行抢救，救治后补办挂号等手续2.Ⅱ级患者：将患者送入抢救室（红区），15min内给予患者相应处置及治疗，可安排家人等人办理挂号手续3.Ⅲ级患者：30min内给予救治，指引患者挂号后到相应转科真是优先诊治，安排患者在黄区候诊4.Ⅳ级患者：需等候一段时间，按挂号先后顺序安排患者到相应专科诊室就诊，安排患者在绿区候诊根据疾病分级安排患者的救治次序要点说明1.分诊护士随时巡视候诊区域，密切观察候诊患者病情变化2.患者病情发生变化，应重新评估定级，优先安排抢救或诊治动态评估患者病情调整救治次序【急诊留观者管理操作流程图】评估患者办理留观操作流程安排床位1.责任护士对患者进行评估，病情危重患者应先实施抢救2.指导患者/家属办理留观手续1.根据患者病情安排床位，病情较重的患者安排在离护士站较近的床位，便于观察和抢救2.介绍留观室环境和留观室规章制度3.佩戴手腕带，做好身份标识1.严格执行查对制度，邀请患者和家属参与核对2.需要做辅助检查的患者，病情危重的由医护人员护送检查3.责任护士及时追踪检查结果，做好危机值的管理执行医嘱要点说明健康教育1.责任护士负责所分管患者治疗、护理2.严密观察患者病情变化，及时处理，做好记录3.告知患者不能随意外出4.昏迷及意识不清的患者，必须有专人陪护，躁动不安的患者使用床栏或保护性约束，以防坠床发生，定时翻身防压疮病情观察、患者管理1.根据病情进行个体化健康教育2.老年、幼儿、昏迷患者、应对家属或照护者进行相关健康教育3.评价健康教育效果转归1.病情好转的患者，遵医嘱办理留观出院，根据患者并擒故做好出院指导，嘱患者按时服药，交代复诊时间2.需住院治疗者，医生开具住院卡，指导或协助患者办理入院手续，病情危重患者由医护人员护送住院并与病房医护人员交班【急诊绿色通道操作流程图】快速识别操作流程快速处理1.按分级分诊原则快速识别急危重症患者，对Ⅰ级、Ⅱ级患者，启用绿色通道2.如遇重大突发时间导致3人以上群体患者，要立即报告科主任、护士长，启动突发时间应急预案1.危重患者应就地抢救2.医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路等1.医生下达口头医嘱时，护士应当复述一遍2.暂时保留所有抢救药品安瓿，抢救结束后经两人核对记录方可丢弃3.相关科室接到会诊通知后，应在10min你到达4.详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等5.因抢救患者未能及时书写病历，应在抢救结束后6h内补记配合抢救要点说明检查检验1.观察患者意识、瞳孔及病情变化2.动态测量生命体征3.保持各种管道固定通畅4.观察用药效果及不良反应病情观察1.处方单、检查单、治疗单、手术通知单、入院通知单等盖“危急重症患者优先”字样印章2.对于急危重症患者，做到床边检查3.对某些无法进行床边检查的项目，由医护人员携带抢救物品及药品护送患者检查，并提前通知相关科室做好准备工作住院/手术1.需要立即手术的患者，电话通知手术室。急诊室完善术前准备，佩戴手腕标志带，填写术前准备核对单，备齐抢救物品及药品，由医护人员护送患者直接进入手术室2.需要立即住院的患者，电话联系病房，告知患者病情，做好相关准备。医护人员亲自护送至病房，做好交接班记录、补充物品1.及时、准确记录患者病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救患者未能及时记录者，应在抢救结束后6h内补记2.抢救结束后，做好药品、器械清理消毒工作，及时补充物品和药品，保证抢救设备和抢救药品的完好率100%【患者转科操作流程图】转出科室操作流程落实查对制度1.患者的转出遵循病情及双方科室共同协商决定，经接收科室医生会诊同意转科后主管医师开出转科医嘱2.通知家属，解释转科治疗的目的1.核对转科医嘱，了解转科目的和确认将要接收的科室2.正确识别患者身份，核对患者手腕带姓名、性别、诊断、床号转科前协调与沟通，电话通知接收科室做好相应准备工作，告知将要转入患者的信息和临床情况，确认转入科室做好准备接收通知接收科室要点说明患者转科交接1.转运前风险评估，包括患者意识、生命体征、管道、用药评估、活动能力、心理状态等2.选择合适转运工具及急救药品、急救物品3.确定患者转运时机：转运前，再次确认患者身份，检查并确认各管道及引流袋/瓶通畅固定合理、标识清晰，伤口敷料干燥清洁以及皮肤情况4.检查并确认患者各种病例资料、医疗护理记录完整，患者私人物品、贵重物品5.转运途中观察，转运人员站床头位正面对患者，随时观察患者病情，及时处理异常情况。确保患者转运安全，防止坠床、跌倒事件发生，危重患者在监护下由医护人员陪同转运安全转运1.与接收科室责任护士交接患者情况2.患者生命体征、心理反应、用药及护理的注意事项、3.管道的情况：引流管名称、位置、作用、固定情况、敷料、标识、引流是否通畅、引流量、引流液性质、管道特殊要求4.如有特殊细菌感染，接收科室做好床边隔离5.皮肤情况：皮肤压伤高危预报、已采取的预防措施6.病历资料的交接接收科室1.准确获取即将转入患者的病情和有关信息，准备床单位，准备相关的仪器设施及必要的急救设备，通知管床医生和责任护士2.落实查对制度：转入患者手腕带信息确认患者身份3.了解患者病情、生命体征、患者心理、用药情况、管道情况、伤口敷料、皮肤情况4.病历资料交接5.私人物品交接6.向患者及家属介绍主管医生、主管护士、病室环境、用餐时间及住院注意事项7.及时处理转科后医嘱【医院探视管理流程图】入院患者按需要办理门禁卡和探视证操作流程探视前1.告知患者办理入院手续同时办理门禁卡和探视证2.当日手术患者、临终患者等特殊情况由护士长开具临时探视证3.特殊病房在病区门禁外设专人管理，每次探视前发放探视证，探视完收回1.探视者出示探视证2.工作人员核实在病区门禁处设专人管理，每次探视前发放探视证，探视完收回1.护士根据患者的病情，控制探视时间和探视人数2.因病情不宜探视的情况，医护人员须做好解释工作评估患者要点说明返回医院1.按规定时间探视，每次探视不超过2人2.特殊病区按专科制定探视制度实施；如重症监护病房、移植病房等可通过视频探视，其他特殊病房在病区门禁处设有专人管理，每次探视前发放探视证，探视完收回3.病区护士确认探视者身份，告知探视者探视制度及注意事项4.热情接待，耐心解答探视者提出的问题进入病房探视探视结束或患者出院时收回门禁卡和探视证【医院陪护管理流程图】确认患者是否需要陪护操作流程评估陪护者能力1.据医嘱留陪护，发放陪护证2.向患者和家属讲解留陪护的目的，告知留陪护的类别及方式责任护士评估陪护者的陪护能力，根据病情留1人陪护责任护士详细告知陪护者医院规章制度，陪护探视和个人财物安全保管制度以及陪护期间的注意事项，根据患者病情对陪护者进行陪护指导陪护过程要点说明1.主管医生停止留陪护医嘱后上交陪护证2.患者办理出院手续时需同时上交陪护证陪护结束【住院患者营养管理流程图】筛查高危患者操作流程评估1.体重指数18.52.在过去3个月有体重下降3.过去1周内摄食减少4.营养消耗增加的疾病1.患者的身高、体重、上臂围、小腿围、三头肌皮肤折皱厚度等2.患者摄入营养物的方式3.患者的食欲，有无恶心、呕吐4.患者摄入营养物的种类和数量。入量并计算其所提供的热量5.每日的液体摄入量是否足够6.患者的活动能力、耐力、手的握力、肌肉肌张力等7.评估患者各项实验室检查指标对存在营养风险的患者，请营养师进行会诊，并与患者、家属、医生共同制定营养治疗方案确定患者营养状态要点说明动态评估1.考虑患者的饮食习惯及食欲，供给患者个人喜好的食物2.根据患者的自理能力，协助患者进行/喂食3.不能经口进食的患者给予肠道管喂饮食4.患者禁食时为患者进行全胃肠外营养落实营养治疗措施评价营养治疗效果，及时调整营养治疗方案记录患者