★人工气道的建立与管理

人工气道的建立与管理急诊医学科刘华气道的组成与生理功能人工气道的管理方法非计划拔管的预防与处理气道的组成及主要生理意义口鼻温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉咽喉吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用气道的组成及主要生理意义气管、支气管呼吸时气管可以扩大或缩小气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。气道管理的适应症气道阻塞窒息急性创伤昏迷严重颈部创伤心肺功能不稳定严重气管痉挛严重过敏性反应肺水肿镇静、麻醉药物的作用气道异物误吸、存在误吸危险非计划性拔管需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护气道管理技术应用的有效性，直接影响呼吸支持治疗的效果护士和医生均应熟练掌握气道管理技术重要性气道管理方法气道评估气道管理工具的种类及其应用基本气道管理工具高级气道管理工具气道管理技术人工气道管理气道吸引技术气道管理的并发症及其预防气道评估诊断呼吸状况气道保护能力气道阻塞程度皮肤粘膜损伤所需干预措施基本气道工具体位，开放气道(Head&jawpositioning)口咽通气道(OropharyngealAirway)鼻咽通气道(NasopharyngealAirway)喉周通气道（CobraPerilaryngealAirway，CobraPLA）喉罩导气管(LMA)气道管理工具高级气道工具联合气管插管(combitube)气管内导管Endotrachealtube气管切开套管Tracheostomytube环甲膜穿刺针criothyroidotomy基本气道工具--体位，手法开放气道HeadTilt-ChinLift仰头抬颏JawThrust双手举颌基本气道工具--口咽通气道防止舌后坠阻塞呼吸道预防病人咬伤舌头使用方法多功能口咽通气道保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞基本气道工具—鼻咽通气道不能完全保证气道通畅可能使气道阻塞加重患者清醒时难以耐受不能防止误吸不能保证正压通气鼻出血粘膜损伤引起溃疡、感染口、鼻咽气道工具缺点高级气道工具--气管内导管高级气道工具--气管内导管保持气道通畅维持有效通气、氧合进行适当的机械通气气道保护气管内导管应用—气管插管何时行气管插管气管插管的方法气管插管位置的确定气管插管的固定气管插管的管理气管插管的适应症无自主呼吸完全或不完全上气道梗阻非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合难以控制的上气道出血昏迷，有增加颅内压的危险严重肺部感染急性咽喉水肿严重扁桃体肥大缺乏气道保护性反射大咯血病人体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰适当镇静预充氧知情同意医务人员准备用物准备喉镜、合适型号气管内导管压垫、导引内芯10ml注射器、润滑剂负压吸引装置、简易呼气器气管插管方法-准备病人插管者配合2配合1抢救车配合3监护仪配合1---协助建立人工气道配合2---其他工作配合3---治疗护士气管插管方法-人员位置气管插管方法检查准备情况清除口鼻腔分泌物喉镜直视下放置气管内导管环状软骨压迫法确定导管位置妥善固定再次确定气管插管合适位置气管插管方法-程序环状软骨压迫法使气管后坠向后压住食道开口减轻胃胀气，胃内容物返流的危险更好暴露声门气管插管位置确定插管后勿直接连接呼吸机首先连接简易呼吸器行人工通气第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门ETCO2、纤维气管镜、X拍片导管尖端距隆突2-4CM气管插管合适位置气管插管优点时限一般不超过3周可进行无菌气道吸引首选经口气管插管气管插管缺点病人需要镇静或肢体约束病人不可以言语交流高级气道工具--气管切开套管气管切开套管使用—气管切开气管切开方法常规外科气管切开术经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导）适应症预期或需较长时间机械通气咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管病情危重，预防性气管切开下呼吸道分泌物较多，清除无效气管切开优点提高病人舒适预防喉损伤有效的护理（气道内吸引、口腔护理）提高病人的交流沟通能力提供更安全的人工气道减少气道阻力长期机械通气气管切开并发症出血气胸皮下气肿空气栓塞切口感染气道梗阻气管食管瘘气管软化气道管理技术气道吸引技术非人工气道吸引人工气道吸引人工气道管理气管插管管理气管切开管理人工气道气道温湿化气道吸引技术—非人工气道目的吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物禁忌症：急性头面部或口鼻腔严重损伤鼻腔梗阻会厌炎或义膜性喉炎喉痉挛严重气道痉挛难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭气道吸引技术—用物准备负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。吸痰管规格型号外径×有效长度吸痰管6F1.67×500mm8F2.70×500mm10F3.30×500mm12F4.00×500mm14F4.60×500mm16F5.30×500mm18F6.00×500mm程序半卧位或根据病情取相应体位提高患者吸氧浓度，使其SpO2升至95%以上洗手、戴手套，打开负压-100-150mmHg（0.02-0.25MPa）连接吸痰管，先吸引5-10ml生理盐水检查管道是否通畅经口放置吸痰管困难时可先放置口咽通气道“旋转提吸”，吸引时间小于15秒/次吸引过程中保持高浓度给氧，观察病人SpO2、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量吸引毕，再次给高浓度供氧，使SpO2恢复至安全水平评估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步骤操作整理床单元，洗手。记录痰液性质、量、吸引过程中病情变化气道吸引技术—非人工气道目的吸出气道内分泌物或其它异物获取气道分泌物标本按需刺激患者咳嗽避免相关并发症的发生禁忌症难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭按需吸痰已建立有创人工气道临床证据提示需要进行清除气道内分泌物可听到大气道痰鸣音人工气道内有可见的分泌物怀疑气道内有分泌物需要留取气道分泌物标本气道吸引技术—人工气道程序同“非人工气道吸引”密闭式吸痰管需以10-20ml生理盐水冲管如机械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致，注意窒息通气（ApneaVentilation）是否被激活密闭式吸痰管应用指征：活动性肺结核的患者可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感）分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/小时）断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者应用呼吸机吸入一氧化氮的患者气道吸引技术—人工气道生命体征痰液量、性质（动态观察）患者氧合的耐受程度患者的主观感受气道吸引技术—吸引过程中监护Ⅰ度（稀痰）－痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）－痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净Ⅲ度（重度粘痰）---痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净气道吸引技术—分泌物粘稠度观察低氧血症肺不张气道粘膜损伤感染心律失常颅内压增高支气管痉挛人工气道堵塞气道吸引并发症空气净化的病室普通病房时应安置在单人房间并每日用消毒液擦拭地面2次定时开窗通风与外界交换空气限制探视与陪住，减少病室内流动人员进入病室应戴好口罩、帽子谢绝上呼吸道感染的人员进入注意保持病室温度在250C，湿度在55—65%人工气道管理－－环境管理人工气道管理－气管插管固定Anyquestions?妥善固定保持气管内导管的合适位置过紧：鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡过松：脱管常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定支架固定法人工气道管理－气管插管弹力固定带固定4321支架固定法1432人工气道管理－气管插管动态监测外露长度确定合适插管深度后的外露统一测量点呼吸机管路位置合适非计划性拔管合适气管插管深度人工气道气囊管理国内某医院的调查显示大约47%的护士并不知道气囊确切的充气量国外11个ICU112名护士的调查中，其中38%被调查人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他们接受的气囊管理的培训是足够的国际性的研究表明在ICU内有55%-62%的气囊高充气状态存在人工气道管理－气管插管气囊管理王巧云张秀梅贾艳红护士对气管插管气囊管理相关知识掌握程度的调查与分析护理管理杂志Jul,2005Vol.5.MolDA,DeVilliersGduT,etUseandcareofanendotracheal/tracheostomytubecuff--areintensivecareunitstaffadequatelyinformed?SAfrJSurg.2004Feb;42(1):14-6.MorrisLG,ZoumalanRA,RoccaforteJD,AminMR.Monitoringtrachealtubecuffpressuresintheintensivecareunit:acomparisonofdigitalpalpationandmanometry.AnnOtolRhinolLaryngol.2007Sep;116(9):639-42.气囊种类低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊人工气道管理－气管插管气囊管理参考文献：PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8气囊管理技术气囊压力维持气囊充气气囊上滞留物清除人工气道管理－气管插管气囊管理气囊压力要求气管的毛细血管压力在20～30mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过20～30mmHg气囊压力测量指触法、压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力参考文献：PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8Estimationoftracheostomytubecuffpressurebypilotballoonpalpation.JLaryngolOtol.2007Sep;121(9):869-71.Epub2007Jan9不同充气方法推荐应用专用气囊测压充气装置操作简便,一般不需听诊,测压精确人工气道管理－气管插管气囊管理最小闭合容量技术（MOV）定义气囊充气后，在吸气时无气体漏出步骤将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止优点不易发生误吸、不影响潮气量、有助于导管的固定缺点比MLT易发生气道损伤人工气道管理－气管插管气囊管理最小漏气技术（MLT)定义气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出步骤听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气为止优点减少潜在的气道损伤(与MOV相比)缺点易发生误吸、对潮气量有影响导管移位、气囊上气管粘膜干燥人工气道管理－气管插管气