吉林油田公司“1・22”物体打击事故案例分享

中国石油1吉林油田公司“1·22”物体打击事故案例分享一、基本情况二、事故经过三、原因分析目录四、事故教训及防范措施中国石油2013年1月22日8时30分，吉林油田建设公司在英台采油厂新建天然气管线施工作业时，发生了一起物体打击事故，造成一人死亡。建设公司是吉林油田公司托管的建筑安装企业。承担本工程施工任务的是安装一队二组，在英台地区施工人员总计13人，事故发生当日在施工现场人员共有6人。本工程为新建龙深305井至英二联合站输气管线工程，管线全长15公里，采用Φ168×5.6无缝钢管，L245材质（普通钢材）。该工程建设单位是吉林油田英台采油厂，由吉林油田勘察设计院设计，吉林油田建设公司承建，吉林油田监理公司监理。工程自2012年12月1日开工，计划2013年1月30日峻工。一、基本情况中国石油一、基本情况二、事故经过三、原因分析目录四、事故教训及防范措施中国石油英台龙深305天然气井输气管线敷设工程自2012年12月1日开工，到2013年1月21日，管线焊接主体工程已经完成。管线敷设为东西走向，管线沟深度2米，宽1.1米。1月22日的现场施工任务是到英台采油厂6队3号井组附近，完成两处管线切割、打磨坡口，为下步穿越作业组对焊接做准备。2013年1月22日早7时30分左右，建设公司安装一队二组组长何某召开班前会，分配工作任务，做施工准备。上午8时，何某带领5人，携带电焊机、气体切割设备、三步搭（手动起重葫芦）、角向磨光机等施工机具到现场。组长何某将现场人员分成2组，分别切割2处管线。焊工穆某与本组员工唐某（铆工，并承担监护任务）及宋某（力工）负责305-0147（焊口标号）处管线切割。该处距离管线埋地点56米，其中埋地点距沟壁支点23米，沟壁支点距离切割点33米。二、事故经过中国石油穆某、唐某、宋某三人到305-0147焊口后，穆某将氧气瓶和乙炔瓶摆放在距离切割点20米左右的位置，连接好氧气、乙炔胶管，把胶管放在了管线和管线沟之间（管线里侧）的地面上（管线与管沟壁距离2米）。唐某和宋某站管线外侧在切割点的两侧，穆某右手握气焊割把，站在将要切割管线里侧，开始切割里侧的管壁，大约切割1/2的管壁后，穆某转身跨过管线，站在埋地端管线的外侧位置，开始切割剩余部分管壁，此时一部分氧气、乙炔胶管仍然在原来位置，一部分由于穆某转身搭在埋地端管线上，并从穆某身后绕过。8时30分左右，在穆铁传将管线割断的瞬间，悬空管线（距地面20厘米）突然失去控制，向斜上方弹起后砸向管沟侧壁，然后向沟底滑落。在管线弹起时，带着氧气乙炔胶管将穆某带落沟底，此时，下落的管线砸在落入沟底的穆某头部。二、事故经过中国石油事故发生后，唐某和宋某大喊“人掉沟了，快来人”，随即跳入管线沟内，和其他人一起抬起管线，把穆某从管线沟内抬到地面，现场人员向所在地四方坨子医院求救，随即向建设公司领导报告事故。9时左右，医护人员到现场后，经检查确认穆某已经死亡。二、事故经过中国石油一、基本情况二、事故经过三、原因分析目录四、事故教训及防范措施中国石油这起事故属于典型的违章作业，是一起因违反操作规程、未落实安全措施造成的工业生产亡人事故。一、直接原因割断的Φ168钢管端头在强大应力作用下发生强力反弹，搭在管线上的氧气和乙炔胶管瞬间将穆某带入管沟，随后下落的管线砸在穆铁传头部，造成头部呈开放性损伤，致其死亡。三、原因分析中国石油二、间接原因1、施工工序安排不当，造成管线断口处产生巨大应力变形。在已知事故处需要进行断管穿越作业情况下，在断口西部56米之外的管线就都已下沟并填埋，而在距断口西部33米处管线搭在沟沿上，此处实际成为杠杆支点，在支点东部管线重力作用下，断口处产生巨大应力变形，使管线处于极不稳定状态。2、作业时管线断口端头没有固定，也没有采取消除应变的措施。《油气田集输管道施工技术规范》（SY/T0422-2010）第13.2.3要求管道下沟时“应采取措施防止管道滚沟”。建设公司《气焊切割操作规程》（JLGL/JS2101-2012）第3.2要求在切割作业时要“采取措施消除应力”。在切割过程中，没有利用起重机械或堰木固定管线，也没有采取防止管道滚沟的措施，致使管线在被切断的瞬间，由于管线悬空变形产生应力，向上方弹起之后快速滑向管沟。三、原因分析中国石油3、焊接工具摆放错误，存在不安全行为。焊工穆某在安装切割工具时，将氧气和乙炔胶管放（30米）在管线里侧，在切割外侧管壁时，大部分氧气和乙炔胶管仍然在管线里侧，另一部分从穆某的身后绕过，在管线被切断瞬间，管线由于应力作用弹起，搭在管线上的氧气和乙炔胶管将穆某带入管沟。4、监护人员配合错误，监护职责未落实。现场施工监护人员唐某没有及时发现氧气乙炔胶管敷的位置存在风险，也没有及时制止焊工穆某的不安全行为。三、原因分析中国石油三、管理原因1、项目施工组织管理不到位。安装一队接到任务后将施工任务下派给施工班组，站队和施工作业组的领导都没有给予足够的重视。安装一队接到任务后将施工任务下派给施工班组，站队和施工作业组的领导都没有给予足够的重视。安装一队未按照建设公司有关制度指定站队领导驻英台地区组织施工，也没有对施工组织设计进行详细论证，审核施工组织设计等作业文件不认真。建设公司技术质量部门在审批施工组织设计把关不严，未能发现其中遗漏管线穿越环节的问题。二组组长何洪刚没有提前到现场组织研究施工过程和安全措施，没有针对此次施工作业的特殊性进行安全和技术交底，只是在安全会上提出一般要求，没有对施工工序进行安全分析，到施工现场后，组长何洪刚简单的进行了人员分工和工作量分配，也没有在现场进行检查指导，现场施工组织不力，施工现场管理不规范。三、原因分析中国石油2、危害识别风险控制不到位。施工前，对作业环节存在的危害因素识别风险控制不到位，施工作业HSE“两书一表”缺乏针对性和可操作性，也没有按照“两书一表”要求编制施工技术文件。施工组织设计中的安全措施没有针对性。没有对施工作业场地存在的地面不平、冰雪等风险进行识别、评估，在该段管线完成连接施工并部分回填的情况下进行切割作业，没有识别出露出地面部分管线悬空弯曲产生应力的风险，没有采取妥善措施消除应力后再进行切割作业。3、现场监督管理不到位。没有认真吸取以往的事故教训，对管线切割、沟下穿越连接等高风险的施工作业环节，现场HSE监督（监护人员）没有检查各项安全措施的落实情况，安全监管不力，致使施工过程中没有落实安全防护措施，作业人员不安全行为没有得到制止。三、原因分析中国石油4、施工作业监理监管不到位。施工作业监理担负着施工进度、质量、投资以及现场安全环保监理职责，监理人员没有很好地发挥安全环保监督职责，在接到管线切割作业申请后，没有到现场，没有向作业单位提示风险，在施工作业时也没到现场监督落实安全生产措施。监理人员在审核施工组织设计、施工方案时没有提出有针对性的措施。5、建设单位管理不到位。英台采油厂作为本工程的建设单位，按照权限负责建设项目管理，对本工程施工组织设计审批不认真，对承包商的安全培训不到位，对施工单位和监理单位管理不到位，现场管理不到位，没有有效督促施工单位落实安全生产措施。三、原因分析中国石油一、基本情况二、事故经过三、原因分析目录四、事故教训及防范措施中国石油一、严格执行施工规范和作业许可制度。管道周边施工时，必须分步实施，禁止同一作业面进行多项施工交叉作业，禁止边断管（或焊接）边挖作业坑（边填埋）的施工行为，禁止机械挖掘和人力挖掘同步进行，沟下作业必须有足够的作业空间和应急逃生措施。动火、挖掘、受限空间等特殊作业必须履行严格的许可审批手续，落实安全措施。认真落实集团公司安全检查标准，建立施工现场管理规范，完善落实干部带班制度，严格设备设施入场、工程开工检查验收，严格执行工程施工技术交底、现场风险提示、安全检查制度，尤其要充分重视现场交底的HSE风险提示与控制。四、事故教训及防范措施中国石油二、加强作业过程中的管理。要密切跟踪施工作业进度及队伍动态，按要求派驻现场安全监督人员，关键施工环节和危险作业实施前必须对施工方、监理方进行安全技术交底。对于管道打开、封堵、动火、吊装、进入受限空间、工艺设备变更等关键施工环节必须严格执行作业许可制度。三、做好施工组织工作，落实各项安全措施。认真落实集团公司现场安全检查标准，建立施工现场管理规范，严格设备设施入场、严格执行工程施工技术交底、现场风险提示、安全检查制度，尤其要充分重视现场交底的HSE风险提示与控制。按照施工组织设计和施工方案的要求，落实安全措施。采用切实可行的措施消除应力，防止管线滚沟。各种设备、工具的摆放要符合安全要求，人员站位和姿势要经过风险识别。施工组织人员对安全措施落实情况检查确认后，方可在作业许可文件上签字同意下步施工，决不允许官僚主义，脱离实际，违章指挥。四、事故教训及防范措施中国石油四、作业人员必须在确认安全措施已经落实的情况下方可作业。特别是动火、进入受限空间、挖掘、打开管线、临时用电等风险较大的作业，要保证现场规范，深坑作业要满足逃生要求，作业人员要亲自参与落实安全措施，要对措施的有效性进行核对，绝不允许沿用不安全的习惯性做法，更不允许盲目作业。四、事故教训及防范措施中国石油不妥之处，敬请批评指正。