有创血压及中心静脉压监测

有创血压及中心静脉压监测有创血压监测及中心静脉压监测有创血压监测中心静脉压监测有创血压监测有创血压监测什么是有创血压监测？有创血压监测与无创血压监测有什么区别？有创血压监测定义:经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法。有创血压监测和临床常见的无创血压（NIBP）监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。同时IBP能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做血气分析，不受人工加压、减压、袖带宽度及松紧度的影响，是危重患者首选的监测方法。有创血压监测适应症：各类危重病人，循环功能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科，脏器移植等可能术中大出血的手术。严重低血压、休克和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者。严重高血压，创伤、心梗、心衰、MODS.手术中需要控制性降压，低温麻醉，血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术，或者燃料稀释法测定心排出量时。需要反复抽血做动脉血气分析时。选择性造影、动脉插管化疗时。心肺复苏术后的患者。有创血压监测禁忌症：穿刺部位或其附近存在感染。凝血功能障碍、对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肢体远端的血管。患有血管疾病的病人，如脉管炎等。手术操作涉及同一部位。Allen试验阳性者禁行桡动脉穿刺测压有创血压监测Allen试验:检查尺动脉侧支循环情况,采用Allen试验进行,具体方法:(1)抬高上肢,检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流.(2)让患者放松,握拳动作数次,待静脉充分回流后将手伸展,此时手掌肤色发白.(3)放平上肢,操作者手指松开解除对尺动脉的压迫,观察患者手部颜色恢复情况,0～6秒表示尺动脉侧支循环良好,7～14秒表示可疑，≥15秒属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。Allen试验简单方便，适于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和“假阳性”。有创血压监测Allen试验的改良方法：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础脉搏氧饱和度波形图，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波形曲线，也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allen试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡动脉，尺动脉侧支代偿情况。Allen试验有创血压监测临床应用之临床操作----动脉穿刺技术穿刺动脉的选择器械准备经皮桡动脉穿刺置管术操作步骤动脉穿刺技术穿刺动脉的选择：可选择桡动脉：足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉、及颞浅动脉。但前提是此操作不会使其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下：注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值也发生变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。穿刺动脉的选择1：桡动脉首选常用左侧，短时测压，易定位，侧支丰富，穿刺前必须做Allen试验2：足背动脉极少栓塞，常做为备用血管。足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出。3：股动脉搏动清晰，易于穿刺，不便管理，潜在感染，保留时间短。4：尺动脉人类90％的手是由尺动脉供给。5：肱动脉并发症少，数值可靠。但出血几率大，临床少用。6：颞浅动脉血管扭曲，置管困难，多用于小儿。动脉穿刺技术器械准备穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20G,小儿22G，婴幼儿24G。聚乙烯导管易形成血栓，管径较粗。硅胶管质地软，易打折。穿刺体位摆放装置：垫高腕部的垫子。冲洗装置：肝素冲洗盐水，2～4单位／毫升，加压袋，压力换能器。无菌换药包或敷料包2％利多卡因，1毫升注射器，无菌手套等。冲洗装置动脉穿刺技术经皮桡动脉穿刺置管术桡动脉的解剖：桡动脉是肱动脉的主要分支。上方被肱桡肌覆盖，沿肱桡肌腱与桡侧腕曲肌腱间下伸至前臂桡侧前方，恰好位于桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的纵沟中，其表面只有皮肤的筋膜覆盖。清楚扪及到桡动脉搏动处即临床上常用的桡动脉穿刺点。桡动脉的解剖桡动脉的解剖动脉穿刺技术体位准备：通常选用左手。将病人手的前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在木板上，患者手臂伸直，抬高，略向外展，手指掌面向下压，手掌背曲呈反弓状。手腕背曲60。使穿刺部位的皮肤自然绷紧，桡动脉血管亦相应拉直固定，行穿刺时不易滚动，此时桡动脉也更接近体表，易把握进针深度。体位准备动脉穿刺技术穿刺点定位：a常规法：手掌横纹上1～2cm的动脉搏动处。b十字定位法：从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线，再以此水平线的中点作一垂直平分线；此垂直线与第二腕横纹交点处为穿刺点。对于血压偏低是或过于肥胖的患者不易触摸搏动位置时可采用此法。操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤有创血压监测的注意事项直接测压所得数值较无创血压为高（5～20mmHg）预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线。测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次。定标零点有创血压监测的并发症及处理血栓的形成栓塞出血感染有创血压监测的并发症及处理血栓的形成：取决于置管时间，导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关。桡动脉20％～50％，留置20小时为25％，20～40小时为50％。尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以再通。防治措施：Allen试验，熟练穿刺，排尽空气，固定良好，冲洗良好。发现缺血尽早拔出导管，必要是手术取栓或20％硫酸镁湿敷，4～5次／天，加用改善微循环的药物如罂粟碱等。有微血管病变的患者，如糖尿病患者易发生缺血坏死应仔细观察等。有创血压监测的并发症及处理栓塞：栓子来源于导管尖端的血块，误入气泡或颗粒。桡动脉、肱动脉发生率为17％和44％，颞动脉和足背动脉较低。栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视。防治措施：减少血栓形成，肝素加压冲洗，排尽空气，发现血凝块或导管不通禁止推注等。有创血压监测的并发症及处理出血：穿刺、监护、拔管后均可发生。大动脉出血的几率明显高于桡动脉和足背动脉。凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺。防治措施：提高穿刺技巧，固定妥切，拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。有创血压监测的并发症及处理感染：感染是最多见的并发症。与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关。感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升为14％，故留管时间一般不超过3～4天，最长一周。防治措施：强化无菌操作，加强局部无菌护理，发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。有创血压监测的护理要点动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测量数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg.有创血压监测的护理要点当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先回抽血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡。定时观察穿刺肢体的血运情况，（肢体有无肿胀、颜色、温度异常，局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。有创血压监测的护理要点保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。当病人情况稳定后不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布或弹力绷带加压包扎。拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。有创血压监测及中心静脉压监测中心静脉压监测基本概念中心静脉压（centralvenouspressureCVP）是指腔静脉与右心房交界处的压力。是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到下腔或上腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而测得中心静脉压或获得连续的中心静脉压力波形及数值。正常值：5—12cmH2O基本概念历史背景1952年Aubaniac首先介绍了锁骨下静脉穿刺1962年Wilson（美国）发表了监测中心静脉压的文章1963—1967年多人发表了经验性文章中心静脉压监测的临床意义测定中心静脉压对了解血容量、心功能、心包填塞有重大意义可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭中心静脉压监测的临床意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义中心静脉压下降血压低下提示有效血容量不足中心静脉压升高血压低下提示心功能不全中心静脉压升高血压正常提示容量负荷过重中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全或心包填塞中心静脉压正常血压低下提示心功能不全或血容量不足可予以补液试验中心静脉压监测的临床意义补液试验：取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高了3～5cmH2O，提示心功能不全。适应症中心静脉压压监测快速输血、输液、静脉给药肺动脉导管（Swan-Gans导管）插入胃肠道外营养经静脉放置临时起搏器长期化疗有发生静脉空气栓塞的手术给予可能引起周围静脉硬化的药物严重创伤，各类休克及急性循环衰竭等危重病人各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术禁忌症颈内静脉锁骨下静脉：严重的胸部创伤；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡；肺气肿；严重的高血压；凝血功能障碍；颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤；气胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形术；乳腺手术；肋骨骨折者。禁忌症股静脉:会阴部或腹股沟部有烧伤、感染腹膜炎，腹压过高下腔静脉有栓塞或创伤下肢瘫痪，股动脉无搏动老年人有肺动脉梗塞的中心静脉穿刺插管的方法中心静脉穿刺插管的方法颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿刺股静脉穿刺颈内静脉穿刺解剖：与颈内、颈总动脉的关系：位于颈内动脉之后侧，在颈内与颈总动脉之后外侧下行，最后在靠近终点处，颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。与胸锁乳突肌（SCM）的关系：颈内静脉：上段——在胸锁乳突肌内侧下行中段——在胸锁乳突肌二个头之三角区后方下段——在胸锁乳突肌之锁骨头前部的后侧内缘终于锁骨内侧端上方，与锁骨下静脉汇合，形成头臂静脉（无名静脉）。中心静脉穿刺插管的方法中心静脉导管的选择：体重＜10公斤4F(单腔，双腔)体重10～30公斤5F(单腔，双腔)体重＞50公斤7F(单腔，双腔)置管深度：小儿：6～8cm成人：12～15cm中心静脉导管的选择中心静脉穿刺插管的方法颈内静脉穿刺径路：前路中路后路颈内静脉穿刺径路前路：体位：病人仰卧，头低位。右肩部垫高，头后仰使其颈部充分伸展，头转向对侧穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30°～40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易深入颈总动脉颈内静脉穿刺径路颈内静脉穿刺径路颈内静脉穿刺径路颈内静脉穿刺径路中路：体位：同前路穿刺点及进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3～5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端，如果穿刺不成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺，因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少，另外此处颈内静脉