感染性休克指南

LOO感染性休克治疗指南概要ICU郑岩研究课题分级标准推荐级别标准Ⅰ大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低A至少有2项Ⅰ级研究结果支持Ⅱ小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高B仅有1项Ⅰ级研究结果支持Ⅲ非随机、同期控制研究C仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅳ非随机、历史控制和专家意见D至少有1项Ⅲ级研究结果支持Ⅴ病例报道,非控制研究和专家意见E仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持Delphi分级系统标准早期复苏-1(推荐级别:B级)一旦临床诊断严重感染,6h内达到复苏目标:•CVP8-12cmH2O•MAP≥65mmHg•尿量≥0.5ml/kg/h•ScvO2或SvO2≥0.70早期复苏-2(推荐级别:B级)若复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70•输注浓缩红细胞,使HCT达到0.30以上•和(或)多巴酚丁胺(最大剂量20μg/kg/min)病源学诊断抗生素治疗前，首先行微生物培养(推荐级别:D级)诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)抗生素治疗诊断严重感染后1h内,立即予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)应用抗生素48～72h后,评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗，疗程7～10d(推荐级别:E级)若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)控制感染源评估和控制感染灶(推荐级别:E级)选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)若感染灶明确，尽可能控制感染源(推荐级别:E级)若血管内有创装置被认为是感染源时,在建立其他血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)液体治疗复苏液体：晶体或胶体液(推荐级别:C级)疑有低容量状态,行快速补液试验（30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液），根据反应性和耐受性来决定是否再次予快速补液试验(推荐级别:E级)升压药的应用充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,在液体复苏同时可以联合使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)去甲肾上腺素和多巴胺为首选升压药(推荐级别:D级)小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)升压药的应用应用升压药物的患者应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)难治性休克患者,可应用血管加压素,成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推荐级别:E级)强心药物的应用充分液体复苏后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。若同时存在低血压,联合使用升压药(推荐级别:E级)不推荐提高心排指数以达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)糖皮质激素的应用经足够液体复苏仍需升压药来维持血压者,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)氢化可的松剂量≤300mg/日(推荐级别:A级)无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)重组活化蛋白C(rhAPC)对于以下高危的严重感染患者,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)：急性生理学和既往健康评分(APACHE)≥25分感染导致MODS感染性休克感染导致ARDS等血液制品的应用组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB70g/L时,应输注红细胞悬液,使HGB达到70～90g/L(推荐级别:B级)严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)没有明显出血和有创操作时,不必常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)血液制品的应用不推荐应用抗凝血酶(推荐级别:B级)血小板计数5×109/L,应输注血小板悬液;计数为(5～30)×109/L,有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数50×109/L(推荐级别:E级)ALI、ARDS的机械通气早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)采用小潮气量通气和限制气道平台压力时,允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别:E级)ALI、ARDS的机械通气应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)机械通气的患者应采用45°角半卧位(推荐级别:C级)ALI、ARDS的机械通气当满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级)•清醒•血流动力学稳定(未使用升压药)•无新的潜在严重病变•需要低的通气条件及PEEP•面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2镇静、镇痛和肌松药使用制订具体方案(推荐级别:B级)每日中断或减少给药剂量,使患者完全清醒,并重新调整剂量(推荐级别:B级)避免使用肌松药(推荐级别:E级)控制血糖应＜8.3mmol/L(150mg/dl)，早期每隔30～60min测定一次,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)肾脏替代治疗(推荐级别:B级)并发急性肾功能衰竭时,持续静-静脉血液滤过或间断血液透析治疗对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能更好地控制液体平衡碳酸氢盐治疗pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)DVT的预防(推荐级别:A级)小剂量肝素或低分子肝素预防DVT有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)既往有DVT史,联合应用抗凝药物和物理性预防措施应激性溃疡预防(推荐级别:A级)所有严重感染患者都需预防应激性溃疡H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂支持治疗强度与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别:E级)