双下肢深静脉血栓形成

深静脉血栓DVT概述定义:血栓是流动的血液在血管(动脉或静脉)腔内或心腔内发生I不正常凝固，形成血凝块，堵塞血管腔，导致血管内血流明显减少，甚至完全中断的一组疾病。深静脉血栓形成相关因素：（1）吸烟（2）肥胖、高龄。（3）长期卧床或下肢瘫痪。（4）恶性肿瘤：（发生率提高3-5倍）。（5）既往有静脉曲张、静脉血栓病史。（6）重大复合性创伤：骨盆骨折和急性脊髓损伤。（7）严重内科疾病：高血压糖尿病、急性心梗等。(8)妊娠及产后(9)遗传性或获得性血栓形成倾向原因:（1）下肢静脉血流缓慢或淤滞：围术期卧床制动；术中体位扭曲；静脉曲张病史等。(2)血液高凝状态：围术期“脱水”状态；麻醉及创伤后组织因子释放，外源性凝血系统激活（3)静脉壁损伤：术中使用止血带、手术机械操作，中心静脉置管等DVT易感因素分组★年龄40,全麻下胸腹手术时间30钟★DVT发生率10★年龄40,全麻下胸腹手术时间30钟相关因素恶性肿瘤,静脉曲张,肥胖,长期卧床,瘫痪,心衰★DVT发生率10-40%★有DVT或肺A栓塞史,有严重外史,因恶性肿瘤需行腹盆腔或下肢手术★DVT发生率10-40%★致命肺A栓塞为40-80低危组中危组高危组分类:1.周围型:血栓的部位在掴静脉以下,以血流倒灌为主,多由腓静脉血栓发展而来2.中央型:血栓的部位在髂—股静脉,以血液回流障碍为主.3.混合型:二者兼有.部位好发部位:股V,股髂V,股深V末端掴V,腓肠肌内V,胫骨后V好临床表现临床表现1）下肢深静脉血栓临床表现（只有3-6%的深静脉血栓有明显临床症状，与栓子的大小和位置有关）a.患肢肿胀发硬、疼痛、压痛活动后加重。b.皮肤温度和颜色的改变：皮肤温暖且发红，也可能是苍白色或青紫伴皮温降低c.足背,胫后动脉博动减弱或消失,出现静脉性坏疽.d.但大部分症状轻微表现为疼痛和腓肠肌的压痛,小腿肿胀低热,脉搏加快等,容易被术后创伤及疼痛反应等掩盖.2）肺栓塞（PTE）主要临床表现：a.胸膜样胸痛：最常见。b.呼吸困难且气促。c.晕厥、休克是合并严重中心型PTE病人的特点。静脉血栓栓塞症VTEDVTPTE深静脉血栓的流行病学★各种手术后发生下肢深静脉血栓占所有病人总数的60.1%★其中脊髓损伤,普外,骨科位居前三,为社会血栓形成的主要原因深部静脉血栓腿部深静脉内血凝块的形成和发展慢性静脉血流不足腿部深静脉瓣损伤会导致压力升高,浅表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张栓子通过尸检从髂静脉脱落的栓子静脉溃疡腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致功能坏死腿部静脉炎栓子致血管狭窄或堵塞,腿部远端营养障碍性改变，瘀积性皮炎、色素沉着或浅表性溃疡血栓造成的危害肺血栓栓塞症来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环或呼吸功能障碍疾病下肢的近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源肺栓塞的严重性★无症状PTE肺动脉高压★有症状的非大面积栓塞呼吸衰歇★大面积栓塞(50%的肺循环)严重缺氧:功能衰竭:死亡致命文献报道深静脉血栓被称为人类无声杀手★80%发作前无症状★16%DVT肺栓塞★70%肺栓塞死亡后发现PTE引起的死亡人数195死前有DVT症状的百分比37(19%)入院前有PTE临床症状的人数4(2%)沉默的杀手★只有25%的DVT病人有临床症状★临床症状多为呼吸困难,气促胸痛晕厥咯血,而其它症状均不明显★出现就是致命的肺栓塞资料统计美国每年有600,000DVT病人,50,000到200,000死于PTEDVT三年后血栓后综合症的发生率为35%--69%,5年后的发生率为49%--100%DVT导致静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT目前美国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前10位其发病率位列第三,仅次于冠心病与高血压.亚洲骨科大手术DVT发生率31%我国DVT检出率27.1%,年龄在71—79岁的病人检出率最高卒中合并瘫痪病人DVT发生率为25.7%.其中74.5%无症状诊断★静脉造影:DVT确诊的最有效,最可靠方法★超声检查:DVT的首选检查★血实验室检查:D2聚体★HOMANS征阳性DVT形成的观察护理护理目标★病人了解自身病情,确信实施的措施是安全的,能积极的配合预防和治疗.★能预防或减少VDT的发生,及时处理,避免进一步的损害.★提高护士对DVT的认识及实践能力★为患者提供安全护理DVT形成的观察护理入院或术前高危人群的筛查★评估—询问病史(年龄,性别,体重,手术时间,麻醉时间,活动能力,即往病史及用药史)★筛查—D2聚体值,B超等★方法--采用AUTARDVT风险评分表在相应项目内给予评分,各分数相加后所得总分按照风险级别采取不同的措施★评估及观察要点—出现异常及时报告(疼痛,肿胀程度的测量,HOMANS征)取栓术滤网DVT治疗静脉口服发生DVT的治疗溶栓术手发生DVT的护理★耍采取保暖措施但不宜热敷,有利于缓解血管痉挛,侧支循环的建立,减轻疼痛,促进炎症的吸收★禁忌按摩或作剧烈运动,,卧床休息且抬高患肢20—30厘米,膝关节保持屈曲5—10度★溶栓期间的护理★手术介入术后的护理发生肺栓塞PTE的处理★支持性护理:生命体重的监测,高流量氧气吸入,建立静脉通道★绝对卧床休息,避免剧烈咳嗽,减少搬动和翻身★及时报告医生处理手术抬高患肢止血带适当补液功能锻炼抗栓泵弹力袜低分子肝素华法林基本预防物理预防药物预防DVT的预防基本预防措施★手术精细,规范使用止血带★对高危人群进行预防DVT的知识宣教,取得配合★术后抬高患肢(防止血液回流障碍)★适当补液,避免脱水增加血液粘稠度★功能锻炼养成良好习惯(避免久坐,便秘,戒烟)物理预防★间歇性充气压力抗栓泵机械方法★使用循序减压弹力袜使用不同预防方法对三因素的作用血液缓慢血管壁损伤凝结改变间歇充气压力泵梯度弹力袜梯度弹力袜间歇充气压力泵药物应用弹力袜预防静脉曲张应注意★禁忌症:皮炎,坏疽,近期有皮肤移植,动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病,充血性心衰引起的下肢高度水肿,肺水肿,下肢严重畸形★若已发生深静脉血栓者压力梯度应选择踝(30),小腿(20)★避免大腿止血带作用,确保股静脉的血液流动★确保袜子不会脱落,保证各个部位压力模式药物预防★药物方法抗凝药:低分子肝素溶栓药:尿激酶辅助祛聚治疗:阿斯匹林★注意用药后的反应:出血DVT预防开始的时间及时限★时间骨科大手术12—24小时为DVT发生的高峰对DVT的预防就尽早进行★时限骨科大手术一般不少于7—10必要时廷至28—35天摘要：目的：探讨骨科手术后发生深静脉血栓形成（DVT）的相关因素及预防措施。方法：对47例DVT及9例肺血栓栓塞症患者的临床资料、预防措施与效果进行回顾性分析。结果：126例骨科大手术后的DVT发生率为3713％。其中未采取预防措施的DVT发生率为66．67％，采取预防措施后DVT发生率为15．28％。结论：骨科大手术后易发生DVT,患者年龄越大、手术时间越长DVT发生率越高。采用基本预防与机械预防和药物预防相结合是降低骨科大手术后VTE发生率的有效途径本主摘自现代医药卫生07年第四版谢谢