国外的全科医学毕业后教育

国外的全科医学毕业后教育首都医科大学公共卫生与家庭医学学院崔树起2012-4-8全科医学人力资源培养的核心是毕业后教育=全科医学专科教育=住院医师规范化培训=全科医学规范化培训世界家庭医生组织对家庭医生的能力要求WorldOrganizationofFamilyDoctorsWONCA树态度科学基础知识医-患背景（WONCA-Europe）6种核心能力与对应体现的12种全科医学特点全科医生核心能力全科医学基本特征1．基层保健管理能力首诊服务,开放可及,面对全部健康问题协调性服务与病人维护2．以病人为中心的照顾能力连续性服务推动病人授权（empowerment）以病人为中心的服务并关注就医背景密切的医患关系3．解决具体临床问题的技能基于患病率、发病率进行临床决策早期未分化健康问题的处理4．综合性服务能力急性和慢性健康问题的处理促进与维护服务对象的健康5．社区为导向的服务能力对社区健康尽责6．提供全面整体服务能力生物-心理-社会问题，文化和现存问题美国家庭医学毕业后教育美国基层医生占医生总人数的比重基层医疗保健领域医生合计比重占40.4%家庭医生/全科医生12.3%社区普内科医生15.0%社区普儿科医生7.5%社区妇产科医生5.5%美国家庭医学概况1969年2006年通科医生（GPs）人数58,00015,000家庭医师（FPs）人数075,000家庭医学住院医师培训项目数1475家庭医学系或科的数量0113（约占医学院校的90%）设置医学生家庭医学临床见习的学校数0106（106/126=84%）美国的家庭医生每日接诊20-30位病人。独立开业，或小组行医；一般按服务项目收费（FeeforService）。多数家庭医生不承担守门人职责“gate-keepers”。60%的家庭医生提供医院服务。20%的家庭医生提供产科服务。很少家庭出诊（homevisit）。居民满意度高低不等，居民选择医疗服务和高技术服务的自主性大。表全美医学院校临床见习期各科平均教学周数课程名称平均周数开设学校数1.内科学12.31262.外科学10.71263.儿科学7.61264.妇产科学6.91265.精神病学6.11266.家庭医学/社区医学5.91107.神经病学3.31068.门诊服务6.643在校医学生家庭医学本科教育国外医学院校全科医学纵向整合教育模式医学知识融汇学习基础知识、临床技能、社会科学教学方式主动学习教学地点医院、社区毕业后教育住院医生培训VITAL(verticalintegrationinteachingandlearning)ingeneralpracticemodel课程内容最低要求家庭医学核心内容规定的纵向课程人类行为和精神卫生规定的纵向课程成人医学8个月（包括危重症照顾和医学亚专科）产科照顾2个月妇科照顾3.5周外科病人的照顾普通外科外科亚专科（泌尿外科、耳鼻喉科、骨科、眼科）2个月根据实际安排的课程，包括至少3.5周的骨科和运动医学急诊照顾1个月新生儿、婴儿、儿童和青少年照顾4个月（包括门诊和住院病人照顾和窘迫新生儿照顾）社区医学规定的内容老年病人照顾规定的内容（包括在医院、家庭医疗中心、长期照顾机构和居家照顾）皮肤病病人照顾1.5周影像诊断学根据实际安排的课程教学会议规定的纵向课程住院医师科研与奖学金项目要求参加医疗管理1.5周选修课程3～6个月总时限36个月美国家庭医学住院医生培训的课程设置及其要求PatientCare病人照顾能力MedicalKnowledge医学知识Practice-BasedLearningandImprovement基于临床实践不断学习与改进的能力InterpersonalandCommunicationSkills人际交流技能Professionalism敬业精神Systems-BasedPractice基于医疗服务系统的实践theAccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation(ACGME)美国医学毕业后教育认证委员会规定的6项基本能力要求医学评估体系（Miller，1990）KnowsShowsHowKnowsHow表现能力实际工作多选题口试OSCE学档（Portfolio）Does知识RecordReview临床记录资料的评审ChartStimulatedRecall病历诱导回顾（口试）Checklist检核表法（如是非题）GlobalRating总体分级评分法（如按5等级，10级打分）SP/OSCE（ObjectiveStructuredClinicalExamination）标准化病人和客观结构化临床考试Simulations&Models应用模拟人/器具和模型考核方法360°GlobalRating360°全面评分（上下左右的医生、护士、病人均参与评价）Portfolios学习护照（规定学习活动记录册，含出科评定，实际照顾的病例记录）Exam（MCQ/Oral）考试（多选题试卷/口试）ProcedureorCaseLogs操作考核，或案例日志评估PatientSurvey调查病人的评价意见美国医学毕业后教育认证委员会（ACGME）使用的考核评估方法“21世纪的医学本科教育：一项与卫生保健环境变革同步发展的国家示范性课程创新改革”（UME-21）于1997～2002年间实施，目的是提高医学生的领导（leadership）与执业管理能力。通过讲座、小组讨论、课题项目及在不同社区场所的实习，学生可以学习到以下课程内容：（1）卫生系统财政、经济、组织和服务的供给；（2）强调循证的、经流行病学验证的医疗服务，尤其要有以群体为本的意识；（3）病人照顾和卫生保健伦理学；美国的医学本科教育改革（4）医患关系及交流沟通技能；（5）质量测量与改进，包括成本-效果分析及病人满意度评价；（6）以系统为基础的保健；（7）医学信息学；（8）保健、疾病预防和健康促进；（9）组织领导与跨学科的团队合作。UME-21中涉及的医学院校及其课程工具、案例学习、领导与执业管理的其他相关资源，均可在网上查到详细的描述资料，网址是：(2000–2005)FMCRPdevelopedasetofresourcestoimprovemedicalstudenteducationFamilyMedicineClerkshipCurriculum:CompetenciesandResources英国全科医学毕业后教育英国全科医生（GP）概况英国是世界上最早实行国家医疗卫生服务体制的国家。宗旨：让英国居民（不论性别、年龄、文化和宗教）享受条件允许下的最好的免费医疗服务。全科医师（GP）是病人的第一线医生。能解决注册病人90%的问题。除急诊外，病人去医院就诊均需要通过GP介绍。GP与病人之间实行双向选择，病人可以选择全科医生，GP也可以选择病人。每个人都可选择1名GP注册。一般是一个家庭在同一个GP处注册。英国的全科医生一般管理1500～2000名注册的患者，以单科型小组执业为主，每日约接诊30个病人英国在所有医学院校都设有全科医学系；重视基于临床实践的研究工作；重视以社区为导向的基层保健服务（COPC）；重视社区和团队服务建设，团队中尤其要有助产士(communitymidwives)及社区护士(communitynurses)。她们针对老、幼、孕以及卧床的慢病病人的上门照顾。其他的医疗队员（如理疗师、心理治疗师）则按社区中心的规模而依情雇佣。英国全科医学毕业后教育学制与目标高中毕业后经过５年医学院学习取得医学学士，再作为注册前住院医师完成一年的普通临床培训成为注册医生后进入本阶段，即全科医学专业培训。整个训练计划持续3年，通常包括24个月在医院的初级培训和12个月在全科医生诊所的高级培训。学习结束达到要求并通过专科学会考试者，可获得毕业证书和全科医师专科学会会员资格。1概述：成为一名全科医生的基本要求2全科医疗应诊3全科医生个人和专业职责3.1临床管理3.2病人安全3.3临床伦理和以病人的价值取向为依据的执业服务3.4促进平等，重视服务的多样性3.5循证执业3.6科学研究与学术活动3.7教学监督与临床监管英国国家全科医学毕业后教育课程设置方案TheRCGPGPCurriculum-Reviewed20074管理5健康人民：促进健康和预防疾病6基层保健遗传学7急性疾患病人的照顾8儿童与青少年保健9老年保健10两性保健问题11性健康问题12癌症病人的照顾与姑息照顾13患有精神卫生问题病人的照顾14学习能力失能病人的照顾15临床诊疗管理培训方法医院轮转：时间为两年左右。包括内科、儿科、妇产科、外科、急诊科（包括ICU）、精神科、老年科、传染科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等2级学科和心血管、消化、内分泌、神经、泌尿外科等3级学科，以及一些学员感兴趣的选修科目。这类轮转一般在病房进行，由全科医学系的教师负责安排和整体协调。社区医疗服务：一般安排在医院实习后（亦可与医院轮转重叠）1-2年的时间内进行。学员在教学医院的家庭医学科、社区健康中心和全科医疗诊所从事临床、预防及与社区健康有关的各方面事务，并参加讨论和管理。长期穿插性社区学习：这是一种贯穿在毕业后教育始终的学习，通常每周1-2个半天。无论学习者在哪个阶段或何处轮转，均应保证每周至少一个半天在社区诊所集中学习。《卡尔加里-剑桥观察指南》（Calgary-Cambridgeobservationguide）在培养医生接诊病人和与其交流技能方面，国外许多国家的一些医学院校常采用Kurtz等人所提出的这一工具来评价受训学员的实际能力。该工具是由5个方面的55个条目组成的列表，其一级和二级评价框架如下。1.启动应诊（1）初步建立融洽关系（2）识别病人就诊的原因2.采集信息（1）问题的探索（2）了解病人的看法（3）提供应诊框架3.建立医患关系（1）发展和谐关系（2）病人参与4.解释与计划（1）提供适当数量和类型的信息（2）帮助病人准确记忆和理解（3）取得共同的认识：纳入病人的看法（4）临床计划方案：共同决策5.结束接诊过程我们可以根据国情借鉴此工具设计培训学生的接诊与交流的技能标准和评估方法。五个主要的医患交流评价方法（工具）1.BayerInstituteforHealthCareCommunicationE4Model2.ThreeFunctionModel/BrownInterviewChecklist3.TheCalgary–CambridgeObservationGuide4.Patient-centeredclinicalmethod5.SEGUEFrameworkforteachingandassessingcommunicationskills（SettheStage；ElicitInformation；GiveInformation；UnderstandthePatient’sPerspective；EndtheEncounter）shorttermandintermediatepatientoutcomesofdoctor-patientcommunication：•satisfaction；•compliance；•recallandunderstandingofinformation；long-term,e.g.:qualityoflife,healthstatus,symptomresolutionpsychiatricmorbiditysurvival使用单面镜观察、考评学员的接诊过程录像器材用于即时观看或事后进行学员接诊录像片评判、讨论英国皇家全科医师学院应诊录像评审标准（MRCGP，2005）（一）发现病人求诊原因（二）界定临床问题（三）向病人解