中国早期大肠癌内镜诊治共识意见解读讲解稿

中国早期大肠癌内镜诊治共识意见解读中华医学会消化内镜学会大肠学组2005年8月：开始起草我国的早期大肠癌及癌前病变内镜诊治指南，起草过程中发现可供参考的高质量循证医学证据有限，远不足以形成一个有充足证据支持的规范性文件或指南;所形成草案在2006年6月20日提交共识小组讨论。•因共识意见草稿争议较大又进行了二年时间的反复磋商和修改，分别于2007年6月24日、2008年6月20日提交共识意见小组讨论；•2008年8月30日•提交肠道学组讨论,但仍有部分争论，最后投票形式解决争议部分起草过程共识小组组成主任委员：李兆申顾问：张齐联于中麟徐富星周殿元王崇文组长：姜泊副组长：项平张澍田郭强王帮茂秘书：刘思德共识小组专家:共41人参加表决共识意见目的和原则•尽可能适合国情•力求简明实用，便于向各级医院推广；•重视本领域相关新技术应用•不涵盖科研标准；本共识意见适用范围•本共识意见适用于结直肠黏膜起源的早期大肠癌及相关癌前病变，同时亦适用于以上皮成分为主的大肠非肿瘤性病变，如炎性息肉、幼年性息肉及Peutz-Jeghers综合症的大肠错构瘤性息肉；•本共识意见不适用于大肠的黏膜下肿物及其它非上皮源性肿瘤（如类癌、间质瘤、黏膜下囊肿或气囊肿、淋巴瘤及其它黏膜下肿瘤）。共识部分中华医学会消化内镜学分会肠道学组,中华消化内镜杂志,2008,25,617-620相关术语定义•早期大肠癌：早期大肠癌指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任一大小结直肠癌。其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。•大肠癌的癌前病变：指已经证实的与大肠癌发生密切相关的病理变化：包括腺瘤、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病及非家族性性腺瘤性息肉病）及炎症性肠病相关的异型增生。有研究认为畸变隐窝灶(aberrantcryptfoci,ACF)，尤其伴异型增生者，应视为癌前病变。ACF可能为大肠肿瘤标记己引起关注有助于发现和诊断早期大肠癌的内镜技术•结肠镜单人操作插入法•内镜下黏膜染色技术•放大内镜技术及放大内镜下肿瘤性病变的腺管开口分型•超声内镜技术中华医学会消化内镜学分会肠道学组,中华消化内镜杂志,2008,25,617-620结肠镜单人操作插入法•尚无充足的证据支持单人操作法可提高早期大肠癌的检出率，但单人操作法在以下方面具有优势：–单人操作法是放大结肠镜检查的重要条件。有利于保持最适距离及镜身稳定及对微小病变的定位观察;–有利于需要精细操作的某些结肠镜诊疗技术，如隐蔽位置的定位活检、透明帽辅助的黏膜切除术及结肠某些位置的反转观察。–尚有证据显示单人操作法结肠镜诊断的并发症低于双人操作法。内镜下黏膜染色技术•内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。•非着色性染色剂靛胭脂（IndigoCarmine）是目前最常用的黏膜染色剂，0.2%-0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果。通过染色内镜发现的大肠平坦性病变，识别限局性粘膜发红改变对于病变识别更为重要乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤粘膜染色技术常用染色剂的选择靛胭脂（0.4%)常用于胃和肠粘膜染色已经有商品化的染色剂销售Sigmoidcolon,IIclesions：5X6mm;pit:IIIs;cancerinsm1EMRresection典型的微小平坦型肿瘤病理为绒毛状腺瘤伴中度不典型增生放大内镜技术•放大结肠镜在诊治结直肠肿瘤时具有以下优点：首先，它能从近距离的正面、侧面、中等距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态、发育样式、有无凹陷、局部性状和范围；其次，通过改变大肠内的空气量，可观察病灶的硬化程度和周围皱壁的集中情况，可利用空气量的变化使病灶形状发生改变，并以此判断病灶的黏膜下侵犯程度；最后，它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝的具体分型，这一方法使肿瘤侵犯程度的判断准确率显著提高，其实用性得到广泛认可。IIIL型Isp放大内镜下肿瘤性病变的陷窝分型类型形态特点pit大小（mm）临床意义Ⅰ圆形(正常pit)0.07±0.02正常黏膜Ⅱ星形或乳头状0.09±0.02炎性病变或增生性息肉Ⅲs管状或圆盘状，比正常pit小0.03±0.01IIc型大肠癌Ⅲl管状或圆盘状，比正常pit大0.22±0.09管状腺瘤Ⅳ沟槽状，分支状，或脑回样0.93±0.32绒毛状腺瘤Ⅴ不规则或无结构(缺乏pit结构)-癌引自：Shin-eiKudo(工藤進英).EarlyColorectalCancer—DetectionofDepressedTypesofColorectalCarcinoma.P50-51.Igaku-ShoinMedicalPublisher,Inc.Tokyo,1996。应用腺管开口分型诊断IIIIIIsIIILIVViVN超声内镜技术•已有充分证据显示超声内镜技术有助于准确判断早期和进展期大肠癌的浸润深度；已公认超声内镜是诊断大肠黏膜下病变的最佳检查方法。分为隆起型和平坦型隆起型（I型）：病变明显隆起于肠腔，基底部直径明显小于病变的最大直径（有蒂或亚蒂型）；或病变呈半球形，其基底部直径明显大于病变头部直径。此型根据病变基底及蒂部情况分为以下三种亚型。–有蒂型（Ip）：病变基底有明显的蒂与肠壁相连；–亚蒂型（Isp）：病变基底有亚蒂与肠壁相连；–广基型（Is）：病变明显隆起于黏膜面，但病变基底无明显蒂部结构，基底部直径小于或大于病变头端的最大直径。早期大肠癌的内镜下形态分类•平坦型（II型）：病变为紧贴黏膜面的地毯样形态，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病变基底部直径接近或等于病变表层的最大直径，此型分四种亚型。–IIa，表面隆起型–IIb，表面平坦型–IIc，表面凹陷型–侧向发育型肿瘤（LST）：病变最大直径10mm以上。早期大肠癌的内镜下形态分类LST的不同形态早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征•禁忌症–有可靠证据提示肿瘤已达进展期（已浸润至固有肌层）的任何部位任何大小的大肠肿瘤。案例1直肠上段微小进展期癌，直径0.9厘米大小，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为放大内镜经放大70倍的图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构的VN型pit结构。本例不适用于内镜治疗，须行外科手术切除，最终病理提示癌浸润至固有肌层。内镜治疗禁忌症---进展期癌1.肿瘤基底大小超过20mm者；指肿瘤基底部的最大直径，包括平坦型病变及有蒂的肿瘤性病变，其中有蒂的病变指蒂部最大直径。2.临床上有证据显示肿瘤突破黏膜肌层，浸润至黏膜下层者。如：超声内镜提示肿瘤病灶任一位置的黏膜肌层破坏，有明确黏膜下浸润者；放大内镜肿瘤表面的隐窝结构破坏，呈现典型的VN型pit结构者；EMR术中黏膜下注射出现非抬举征者；3.肿瘤位置不利于内镜治疗者。不建议内镜下治疗的情况•高频电圈套法息肉切除术：适用5mm以上的隆起型病变（I型）•热活检钳除术：适用于5mm以下的隆起型及平坦型病变•氩气刀凝固术：适用于5mm以下的隆起型病变及10mm以下的平坦型病变，但疑有恶变者除外。•内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于5mm以上20mm以下的平坦型病变。内镜下治疗方法选择及指征乙状结肠SM1癌，EMR切除需要追加外科手术的情况•内镜切除标本病理提示以下情况者需追加外科手术：•明确的浸润癌，浸润深度超过黏膜下层者•隆起型病变癌变并蒂部有癌残留者•平坦型病变癌变并浸润至黏膜下层，切缘或基底有癌残留者•有明确局部癌变，但未行全瘤活检，浸润深度无法判定者。浸润癌（病理报SM2）追加外科手术（ID20031668，2003年10月16日）早期大肠癌及大肠癌前病变内镜随访•腺瘤在行内镜切除后按以下时段行全结肠镜随访：术后3个月及术后一年各行全结肠镜检查一次，如仍有腺瘤则建议每年一次随访。•早期大肠癌内镜治疗后：术后3、6、12个月定期全结肠镜随访，无残留或复发者以后每年一次连续随访。有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3个月随访一次，病变完全清除后每年一次连续随访。•伴有异型增生的炎症性肠病每6个月随访一次，行全结肠镜检查并多位点活检。•腺瘤性息肉病行保肛手术者，每6个月随访一次重点检查直肠残端，发现腺瘤时及时行内镜下治疗。高度重视早期大肠癌和癌前病变采用pit分型，注意肿瘤性的pit:长期反复的ＵＣ，检查重点是筛查癌前病变和注意并发大肠癌我国炎性肠病诊治规范共识意见对溃结癌变的监测提出•病程8-10年以上广泛性结肠炎全结肠炎•病程30-40年以上左半结肠炎、直乙状肠炎•要求大肠镜随访监测至少2年一次•有异型增生者更应密切随访•重度异型增生，手术治疗中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组2007-5注意•上述共识意见与日本执行的规范仍有较大差距,主要是根据我国现状;•以后将根据我国诊治进展,定期调整,由共识向诊治指南转化.中华医学会消化内镜学分会肠道学组,中华消化内镜杂志,2008,25,617-620