《腹部评估》

《腹部查体规范》外科马秋晟腹部评估必须熟悉腹部脏器的部位及其体表投影。为准确描述和记录脏器及其病变的位置，需要借助某些体表标志及对腹部进行适当的分区。常用的分区有四分法和九分法。1．肋弓下缘由第8~10软骨连接构成。肋弓下缘。2．剑突是胸骨下端的软骨。3．腹上腹是两侧雷功德交角、剑突根部。4．腹中线即解剖上的腹白线，自前正中线延伸至耻骨联合。5．脐位于第四腰椎平面。6．髂前上棘是髂嵴前方突出点。7．腹直肌外缘相当于锁骨中线的延伸。8．腹股沟韧带位于髂前上棘与耻骨结节之间的腹股沟深面。外观：上界：为左右两侧肋弓、剑突；下界：为左右两侧腹股沟、耻骨联合；内在：上为膈肌；下为盆腔；前，侧面为腹壁，后为脊柱和腹肌腹部的四分法分区及各部主要包含脏器1．右上腹：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉。2．右下腹：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性的右侧输卵管和卵巢、男性的右侧精索、右输尿管。3．左上腹：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉。4．左下腹：乙状结肠、部分降结肠、小肠、膀胱、左输尿管、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性左侧卵巢和输卵管、男性的左侧精索。腹部的九分法分区及各部主要包含脏器1．右上腹部（右季肋部)：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺等。2．右侧腹部（右腰部)：升结肠、空肠、右肾。3．右下腹部（右髂部)：盲肠、阑尾、回肠下端、女性的右侧卵Δ及输卵管、男性的右侧精索、淋巴结。4．上腹部：肝左叶、胃、十二指肠、横结肠、大网膜、胰头和胰体、腹主动脉。5．中腹部（脐部)：横结肠、十二指肠下部、空肠和回肠、腹主动脉、输尿管、大网膜、肠系膜、淋巴结等。6．下腹部：回肠、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫、乙状结肠。7．左上腹部（左季助部)：胃、脾、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。8．左侧腹部（左腰部)：降结肠、空肠或回肠、左肾。9．左下腹部（左髂部)：乙状结肠、女性的左侧卵巢及输卵管、男性的左侧精索、淋巴结。一、视诊注意：视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹（上至剑突，下至耻骨联合）通常检查时站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察。保持视线与病人的腹部在同一平面上，有利于观察腹部的细微变化。腹部视诊的主要内容腹部外形，腹壁皮肤和静脉，呼吸运动，胃肠型和蠕动波，腹部搏动等。视诊一、腹部外形▲正常腹部外形▲异常腹部外形视诊腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人。腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。正常腹部外形视诊腹部膨隆全腹膨隆（弥漫性膨隆）局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷异常腹部外形全腹膨隆腹部弥漫性隆起呈球形或扁圆形。（1）生理状态：肥胖；（2）病理状态：a)腹腔积液（腹水）：常见于肝硬化、心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征等，称为蛙腹。b)腹内积气：积气多在胃肠道内见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹；积气在腹腔内，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。c)腹腔内巨大肿块：如妊娠晚期、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。局部膨隆①脏器肿大②腹内肿物③胃肠曲胀气④腹壁肿物、疝右上腹膨隆：肝肿瘤、肝脓肿、巨大胆囊、等；左上腹膨隆：脾肿大、巨结肠；上腹部膨隆：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张等；腰部膨隆：多囊肾、巨大肾上腺瘤、巨大肾盂积水；下腹部膨隆：早期妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿、尿潴留（排尿后，膨隆可消失）；右下腹膨隆：阑尾周围囊肿、回盲部结核；左下腹膨隆：降结肠、乙状结肠癌。腹部凹陷平卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部凹陷。a)全腹凹陷：多见于显著消瘦、严重脱水及恶病质等；如慢性消耗性疾病晚期、消化系统恶性肿瘤、糖尿病及甲状腺功能亢进的晚期患者。称为舟状腹。b)局部凹陷：较少见。多由于腹壁瘢痕收缩所致。二、呼吸运动腹式呼吸减弱——腹部疼痛，腹部巨大占位、大量腹水。腹式呼吸消失——急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增强——胸部疼痛，胸部占位性病变、胸腔积液。呼吸运动：腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。三、腹壁皮肤1.色素：①Addison病：皮肤褶皱处有褐色素沉着，见于肾上腺素皮质功能减退。②Grey-Turner征：左或双腰部皮肤呈兰色，是血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致——急性重症胰腺炎或绞窄性肠梗阻。③Gullen征：脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血——急性重症胰腺炎或宫外孕破裂。2.腹纹腹纹满月脸腹紫纹3.皮下出血和皮疹：常出现于麻疹、猩红热、紫癜、荨麻疹、一侧腹部或腰部疱疹。4.疤痕：外伤、手术、感染引起。5.疝：由于腹腔内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。腹股沟斜疝——成人男性股疝——成人女性脐疝——婴儿，经产妇、大量腹水四、腹壁静脉正常人腹壁一般看不清静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张。1.相同一段静2.移去中指3.放还中指，再脉将血液挤出静脉不充盈将食指移去，静脉即充盈，表示血流自下而上判断静脉曲张的来源门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向判断静脉曲张的来源上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向判断静脉曲张的来源下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向五、胃肠型和蠕动波正常人看不到，但腹壁薄而松弛的多产妇和极度消瘦的病人可以看到。当幽门梗阻时，可看到胃蠕动波自左肋下缘开始向右推进，到达右腹直肌下（幽门区），胃蠕动波消失。有见到胃的轮廓。称胃型。小肠梗阻时，在脐部有方向不定的蠕动波，可看到小肠肠管呈串状平行隆起。结肠低位梗阻时，蠕动波很少看到，但可在梗阻的上部位看到一段膨隆反复地出现的肠型肠麻痹蠕动波消失。腹部搏动正常：消瘦者上腹搏动可见，由腹主动脉搏动传导而至。异常情况上腹部搏动：见于腹主动脉瘤、肝血管瘤、二尖瓣、三尖瓣关闭不全右室肥大。腹部评估——触诊腹部触诊重要性：a)是腹部检查的主要方法。b)是腹部疾病却真的主要依据。c)是验证视诊所见，指导叩诊和听诊检查方法：a)病人：仰卧、屈腿、平静呼吸b)评估者：站右侧、手温暖、动作轻柔。自左腹逆时针方向到脐，由浅到深，有健侧到患侧。腹部触诊基本评估法浅部触诊法腹壁紧张度、表浅压痛、腹壁上肿物深部触诊法腹腔内脏器、评估压痛反跳痛、包块波动、腹腔内肿物等1.深部滑行触诊法2.双手触诊法3.深压触诊法4.冲击触诊法浅部触诊法全手掌与腹部接触、深压深部触诊法1.手平方腹部，指端由潜入深下压。2.自左下腹开始，按逆时针“S”形方向评估。触诊内容一、腹壁紧张度二、压痛与反跳痛三、波动感四、肿块五、重要脏器触诊（一）腹壁紧张度正常：腹壁柔软但有一定张力——腹壁柔软；少数人出现腹肌自主性痉挛——肌卫。1.腹肌紧张度增加：表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感。它又分为局限性紧张和弥漫性紧张。①全腹腹肌紧张度增加：最常见于胃肠穿孔或脏器破裂，评估时腹壁硬如木板为板状腹。此外，结核性腹膜炎、癌行腹膜炎、其腹壁也紧张，担触之犹如揉面团样，称为揉面感或柔韧感。肠胀气、腹水、气腹时，腹部张力增大，但非腹肌紧张。②局限性腹肌紧张度增加：见于某些脏器炎症及腹膜时，如急性阑尾炎——右下腹紧张；急性胆囊炎——右上腹紧张。2.腹壁紧张度减低：表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力——慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。（二）压痛反跳痛：正常腹部浅部触诊时一般不引起疼痛，如按压逐渐加深出现疼痛称为压痛。压痛局限于一点时称压痛点。临床上常见的压痛点有：1.胆囊点：位于右腹直肌外缘与肋弓与交界处，胆囊病变时，胆囊点常有压痛点。2.阑尾炎：位于脐与髂前上棘连线的外1/3和内2/3交界处，又称McBurney点。3.消化性溃疡：在上腹部剑突下正中偏左或偏右。一般来说压痛点明确而固定，提示病变局限；如弥漫，提示炎症扩散。腹外疼痛可致腹痛、压痛，如：小儿右下肺炎，大叶肺炎放射右上腹痛，心梗反射性上腹痛。鉴别疼痛来自腹壁或腹腔内：可将痛区的腹壁皮肤用手抓起，若疼痛加剧压痛来源于腹壁和皮肤。若疼痛程度不变或存在自发疼，则疼痛来源于腹内。也可以让病人将腿伸直作曲颈抬肩动作来加以鉴别，疼痛来自腹壁者作此动作时压痛依然存在；在疼痛来自腹腔内者因收缩的腹肌可将病变与触诊的手隔开，压痛可明显减轻或消失。当触诊腹部出现压痛后，医生用手指在部位停留片刻，然后迅速将手抬起，如此时病人疼痛加重，表情痛苦称反跳痛，它表明炎症已波及壁层腹膜。压痛、反跳痛和肌紧张统称腹膜刺激征（腹膜炎三联征），它是急性腹膜炎的可靠体征。触诊脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其它来源于和中脏器及其性质。如有显著压痛的包块多为炎症性。形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬，常是恶性肿瘤的表现。腹部包块触诊—肝脏触诊触诊目的：了解肝脏下缘（大小）、边缘、表面情况、质地、触痛、搏动、肝颈静脉回流征。触诊方法：单手触诊法双手触诊法钩指触诊法冲击触诊法肝脏触诊—单手法患者仰卧位，双膝曲直，腹式深呼吸。评估者将右手四指并拢掌关节伸直，与肋缘大致平行的放在右髂窝，由腹部髂嵴线开始，分别在右侧腹直肌外侧线、腹中线上逐渐上移。随被评估者呼气时，手指压向腹部深处，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。触及肝下缘后测量在右锁骨中线和正中线上与肋下缘之间的长度。单手触诊法肝脏触诊—双手法评估者右手位置同单手触诊法，而左手托住被评估者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，是肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，课提高触诊效果肝脏触诊—钩指触诊法站在患者右肩处，右手指呈钩状，钩触肋缘。适用于小儿，极瘦者。肝脏触诊触诊内容：触及肝脏时，应详细描述其大小质地表面状态及边缘压痛搏动肝脏触诊肝脏大小：正常：正常人右肋下缘触不到肝脏，少数人于深吸气时可触，但应不超过1cm；正中线剑突下应不超过3cm，少数高的人不超过5cm；或不超过剑突至脐连线上1/3处。异常：肝下缘超过以上水平（肝大？肝下移？）①肝下移——右侧肺气肿、胸腔积液等；②弥漫性肝肿大——肝炎、脂肪肝、肝淤血、肝硬化早期、肝癌、白血病等。③局限性肝肿大——肝占位性病变，包括肿瘤、脓肿、囊肿等。肝脏触诊肝脏质地：从软到硬分3度软=唇—正常肝脏、急性肝炎质地中等=鼻尖—肝淤血、慢性肝炎硬=额—肝癌囊性感—肝脓肿、肝囊肿肝脏表面积边缘：正常—表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致脂肪肝、肝淤血是表面光滑，边缘圆钝肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；肝癌、多囊肝时表面高低不平，有结节，边缘不整，厚薄不一肝脏触诊压痛：正常肝脏无压痛如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝脓肿（压痛明显）、肝淤血、肝Ca等。脂肪肝、肝硬化时无压痛。肝颈静脉回流征：触压肿大的肝时，颈静脉怒张加剧为阳性，提示静脉压升高，见于右心衰引起的肝淤血。肝脏触诊搏动肝脏触诊几种常见肝脏疾病的触诊特点疾病肝肿大质地边缘表面压痛急性肝炎轻度质稍韧钝光滑有肝淤血中度质韧圆钝光滑有脂肪肝轻~中度软或韧圆钝光滑无肝硬化早起肿大、晚期缩小稍硬锐利小结节无肝癌进行性肿大坚硬不整，厚薄不一高低不平有或叩击痛肝脏触诊注意事项：1.触诊时以右手食指尖桡侧触肝。2.与患者的呼吸配合，当患者吸气时，手指上抬，上抬速度要落后于吸气动作。3.巨大肝脏者触不到肝下缘，应从中下腹开始逐渐向上出诊。4.腹直肌发达者，应延腹直肌外缘触诊。5.有腹水者，可用冲击触