泄泻(中医内科)

泄泻泄泻一·概述（一）·定义：泄泻是由于外感时邪、内伤饮食情志、脏腑功能失调而导致脾失健运，引起以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚泻如水样为特征的病证。病因：外感时邪（湿），内伤饮食情志,脏腑功能失调（脾胃）包特征：便次粪质改变括病机：脾失健运病位：肠、脾、胃（二）源流（1）《内经》称为泄《素问阴阳应象大论》指出：“湿盛则濡泄”《素问脏气法时论》指出：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”《素问举痛论》指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”《素问宣明五气》指出：“大肠小肠为泄”（2）唐称下利（泻痢不分）《金匮要略》指出：“下利便脓血者，桃花汤主之”，“下利气者，白头翁汤主之”（3）宋代开始将泄泻与痢疾分开《景岳全书》指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”《医宗必读》提出治泻九法。（三）范畴二、证候特征1、便次增多2、粪质改变3、伴随症状4、病因5、起病急缓：辨暴泻与久泻1、感受外邪寒湿六淫之邪（主要为湿邪）湿热侵犯暑湿人体，困阻脾胃，运化失常水谷相杂而下泄泻2.饮食所伤饱食过量，宿食内停脾传过食肥甘，呆脾滞胃失导泄恣啖生冷，寒食交阻健失泻误食不洁，伤及肠胃运职3.情志失调郁怒伤肝，木横乘土运水下忧思气结，脾运蹇滞化谷趋泄土虚木乘，肝脾失调失不肠泻常化道4.脾胃虚弱饮食失调劳倦内伤脾胃亏虚水谷糟粕泄久病体虚运化无权混夹而下泻素体虚弱5.命门火衰年老体虚肾气不足运水久病之后命门火衰化谷泄房室无度脾失温煦失不泻职化病机的关键？脾病湿盛，暴泻以湿盛为主，久泻以脾虚为主三·诊断1、粪质便次的改变2、伴随症3、诱因4、理化检查5、排除有关病症【辨证论治】一、辨证要点1.辨轻重缓急轻：泄泻而饮食如常，预后良好重：泻而不能食，形体消瘦或暴泻无度，或滑泻不禁缓：多见慢性泄泻病程长（超过2个月），因饮食、劳倦而复发，以脾虚为主急：多见暴泻，病程短（2个月内），以湿盛为主2.辨虚实寒热实证：急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减虚证：慢性久泻，病程长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按寒证：大便清稀，或完谷不化热证：大便黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热3.辨泻下之物大便清稀，或如水样，气味腥秽寒湿大便稀薄，其色黄褐，气味臭秽湿热大便溏垢，臭如败卵，完谷不化伤食4.辨久泻的特点久泻不愈，倦怠乏力，因饮食不当或劳倦过度复发脾虚久泻不愈，平时精神抑郁，因情志不遂或紧张复发肝郁五更泄泻，完谷不化，腰膝肢冷肾虚二、治疗原则总的治疗原则是运脾化湿。寒湿温化寒湿湿热清化湿热暑湿清暑祛湿脾虚健脾化湿肝郁抑肝扶脾肾虚补火暖脾食滞消食导滞治泻九法——《医宗必读》１、淡渗：利小便而实大便（初期腹泻，使水邪湿邪从小便而去）——车前、茯苓、泽泻、猪苓、西瓜等；２、升提：升阳除湿法，用于脾虚湿盛（使脾气得升）——升麻、柴胡等；３、清凉：用苦寒药物治疗热性泄泻——葛根、黄芩、黄连等；４、疏利：瘀血伤络而致的泄泻（通因通用）——少腹逐瘀汤；５、甘缓：急则缓急，以甘性药缓其挛急——甘草、山药、人参等；６、酸收：散者收之，以酸性药物得到收敛作用——白芍、五味子、乌梅等；７、燥脾：健脾，虚则补之，脾虚湿盛者——白术、苍术等；８、温肾：脾虚及肾,命门火衰,阴寒极盛——肉蔻、补骨脂、吴茱萸等；９、固涩：用涩肠的药物治疗滑泄不止——诃子、赤石脂等。治疗的注意点1.暴泻不可骤用补涩2.久泻不可分利太过3.升阳助中气，风药胜湿邪4.善于使用通因通法三、分证论治暴泻1、寒湿泄泻主症：大便次数增多，粪质稀薄甚至如水样。兼次证：腹痛肠鸣，纳差，或伴有发热畏寒，鼻塞头痛。舌象：舌质淡，苔薄白脉象：濡缓或浮治法：疏表散寒，芳香化湿。方药：藿香正气散。加减法：舌象：苔薄白或白腻2、湿热泄泻主症：腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭兼次症：肛门灼痛，烦热口渴，尿黄少。舌象：舌质红，苔黄腻脉象：濡数或滑数治法：清热利湿方药：葛根芩连汤。加减法：3、伤食泄泻主症：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵,夹有未消化食物，泻后痛减。兼次症：脘腹胀满，嗳败酸臭，不思饮食。舌象：舌质淡红，苔垢浊或厚腻脉象：滑治法：消食导滞方药：保和丸。加减法：久泻1、脾虚泄泻主症：泄泻日久，大便时时溏泻，稍进油腻之物，则大便次数多，水谷不化。兼次症：脘腹胀闷不适，饮食减少，面色萎黄，肢倦乏力。舌象：舌质淡，苔白脉象：细弱治法：健脾益胃方药：参苓白术散。个人经验：升阳除湿汤苍术、柴胡、羌活、防风、升麻、神曲、泽泻、猪苓、炙甘草、陈皮等2、肾虚泄泻主症：泄泻日久，多在黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，泻后则安。兼次症：形寒肢冷，腰膝酸软，喜温恶寒。舌象：舌质淡，苔白脉象：沉细弱治法：温补脾肾，固涩止泻。方药：四神丸。加减法：另:《福幼编》逐寒荡惊汤（慢惊）：【组成】胡椒、炮姜、肉桂、公丁香、伏龙肝加味理中地黄汤：熟地15克当归6克萸肉3克枸杞6克白术9克炮姜3克党参6克炙甘草3克枣仁6克(炒，研)肉桂3克故纸6克炙耆6克生姜3片红枣3枚核桃肉2个3、肝郁泄泻主症：每因抑郁恼怒或情绪紧张，诱发，肠鸣攻痛，腹痛即痛，泻后痛减。兼次症：平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作。舌象：舌淡红，苔薄白脉象：弦细或弦。治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方。加减法：苔薄白或白腻【转归预后】泄泻是临床常见的脾胃病症，一般预后良好；少数病人由于失治或误治转为慢性，病情迁延；急性暴泻患者，短时间内失水过多，若得不到及时纠正，可以危及生命。【预防及调摄】1、加强饮食卫生，按时进餐。2、参加一定体育活动，以增强体质。3、泄泻病人饮食要求清淡，易消化。【结语】泄泻是临床上最常见的病症之一，病机关键为脾虚湿盛，治疗以运脾湿为原则。临床分为久泻和暴泻泄泻初起以湿盛为主，以祛邪为主不可骤用补涩之剂。久泻以虚证为主，首先应该健脾补气，不可过分分利。