降低护士给药错误的发生率

降低护士给药错误的发生率平湖内科圈背景圈名：点点圈（DDQ）成立时间：2016年7月圈成员：8名，主管3名，护师3名，护士2名使命：维护科室用药安全。收集给药错误相关资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。圈徽意义在日常护理工作中给药最多的环节就是清点，我们以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱心提醒大家要多多用心。谭景良余敏刘久艳谭姝姝陈雪张贻箭圈长：黄亚艺助理：聂红英主题选定用药安全医院《患者安全目标》最重要内容之一患者基本权利科室保障安全提高工作效率护士提高患者满意度减少差错发生拟定计划根据8、9月份现状把握整改相应措施，于10月、11月对比实施平湖内科给药错误查检数据汇总表（2016.8-9月）项目发生例数占比累计百分比给药时间错误834.7834.78药物错误626.0960.87患者错误313.0473.91给药剂量错误28.7082.61遗漏28.7091.30给药途径错误14.3595.65其他14.35100合计23100给药错误类型统计35%4%4%9%9%13%26%给药时间错误药物错误患者错误遗漏给药剂量错误给药途径错误其他本科2016年8-9月常见用药错误统计类型发生案例执行身份原因用药时间错误8低年资护士经验不足，评估不到位，对药物性能缺乏了解，药物错误6各级护士都有未严格执行给药查对制度，带教渎职病人错误3主要是低年资护士未严格执行给药的身份查对制度，剂量错误2低年资护士医生开立医嘱与病历不符，护士未执行查对制度遗漏2低年资及规陪生缺乏工作经验，未做好交接班给药途径错误1实习护士给药查对制度未严格执行，带教渎职其他1低年资护士及规陪生药房发错药到病区，护士也未仔细核对平湖内科2016年8-9月给药错误统计图平湖内科给药改善前柏拉图0246810给药时间错误药物错误患者错误给药剂量错误遗漏给药途径错误其他0.0020.0040.0060.0080.00100.00发生例数累计百分比主要原因分析给药错误药物错误给药时间错误患者错误给药剂量错误给药途径错误遗漏未用两种以上的方法识别患者相似药未仔细查对药名未仔细查对治疗单处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致对药品性能及常用量不熟悉未评估患者缺乏药品知识缺乏工作经验患者依从性差未评估患者对药物性能不了解未仔细查对医嘱执行口头医嘱未经确认未携带发药本（单）发药患者外出，未及时联系患者未发药物未交班漏执行医嘱未仔细核对医嘱健康教育不到位转床患者信息未及时更新多规格药物标注不清楚，惯性思维实习生单独给药，未查对治疗单上的用法补开药，漏打印发药单真因归类拟定对策提高查对制度的执行准确度未严格查对给药单、治疗单未携带治疗单，给药单查对不严谨看似药未仔细查对护士的主观能动性外出患者未落实给药并无交班放任实习生单独发药余药无人管理查对提高护士给药指导的完整性护士对药品性能不熟悉缺乏经验，不知道指导内容未遵医嘱指导用药目标设定月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次（依据8-9月统计计算而来）根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力为90%。目标值=11.5-11.5X82.61%X90%≈2.9502468101214改善前改善后目标值（次/月）降幅74%11.52.95给药错误的可持续改进P计划D实施C检验A处理S标准化流程标准化检查经常化损害最低化对策名称提高查对制度的准确性主因分析缺少责任心，缺乏经验，违反给药查对制度改善前1、部分工作人员未严格执行给药查对制度。2、转床患者信息更新不及时3、到药房集中领药护士，部分补开药物未补打清单，且不交班。4、每个责任区责护集中发药前未经两人核对药物、给药单及医嘱。对策内容1、自学给药查对制度，每周不定期抽查，绩效考核2、制定转床流程。3、集中领药护士严格查对，药品及清单无误，方可领回科室。重点药物要交班4、各责任区发药前，必须两人核对病历、发药单、药品，无误后方可执行，有疑问及时查询。对策实施负责人：黄亚艺实施地点：平湖内科实施时间：201610-11月对策处置经由效果确认该对策有效，进一步加强监督及处罚力度，增强安全意识。（转床流程标准化）效果确认各护理人员增强查对意识，不定期抽查给药查对流程准确率90%，无患者因为转床发生给药错误。PDCA对策名称提高护士的主观能动性主因分析缺少责任心，缺乏经验，带教渎职，交接班工作不完善，缺乏合作精神。改善前1、外出患者未发药无继续跟踪措施及交接班2、实习生单独发药3、集中发药后余药无人管理，直接导致错发漏发不能及时发现并纠正对策内容1、外出未给药患者，应该联系患者落实给药情况并记录，做好交接班。2、加强带教能力，学习带教规则，严格正规带教，放手不放眼，严禁让护生单独给药。3、加强实习生管理，定期组织实习生学习《实习生守则》。4、指定集中发药最后一人为整理全科余药的责任人，对未发药物清点整理后，与发药单一起定点放置。5、制定集中给药流程。对策实施负责人：黄亚艺实施地点：平湖内科实施时间：2016年10-11月对策处置经由效果确认该对策有效，继续执行。（集中给药流程标准化）效果确认护士责任心增强，未发现实习生单独给药现象。集中发药未在出现漏发错发现象。PDCA对策名称提高护士给药时用药指导的完整性主因分析缺乏药品相关知识，没有经验，对病情不了解改善前1、个别护士不知道用药指导内容或介绍不完整.2、对科室常见药性能不熟悉。对策内容1、规范口服给药流程并全科学习。2、组织低年资护士、规陪生、护生定期学习科室常见药相关知识，有新药使用的，及时组织全科人员学习其相关知识。3、将科室常见药使用说明书装订成册供大家随时学习翻阅。4、不定期核查患者用药情况，根据病情及掌握情况有针对性行用药指导。5、护士长不定时考核以上内容。对策实施负责人：黄亚艺实施地点：平湖内科实施时间：201610-11月对策处置该措施有效，继续执行口服药给药流程。效果确认护士主动学习氛围增强，对常用药基本熟悉。给药指导内容更全面，健康指导频次增多。患者满意度增高。PDCA患者在口服药集中发药标准化：领药到病区两人将发药单与病历核对无误以责任组为单位分领药物；两人核对联系医生，纠正错误有错携发药单发药，做好给药查对制度发药给患者或者陪伴，做好用药指导。请假外出的，电话联系患者及时领药，做好用药指导。将未发药物集中收纳于办公处，做好交班患者未在病房返回注：未发药品的清点工作由最后发药护士执行，交班工作由各责任组自己执行。医嘱办公室处理通知责护责护完善病历相关，记录单、治疗单、输液卡、长期输液单、一览表责护床旁交接:病情、治疗、管道、药品、物品准备好床单元责护转送患者及转移床头卡转床流程向转床患者宣教：头2天提醒给药护士为刚转床患者，避免给药错误查对评估告知再查对给药口服给药流程医嘱、床号、姓名性别、年龄及药品年龄、病情合作能力过敏史、理解接受能力药物相关知识知晓度对象：患者或家属内容：药物的作用副作用、用法、用量、注意事项、常见不良反应姓名、性别、年龄、床号药名，用法、用量对比图00.511.522.533.5计划完成值实际完成值系列1降幅49%通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例，月均发生率1.5次/月。改进工作达到目标，针对仍有缺陷的部分，我们将进行下一个戴明循环。平湖内科给药持续改进后柏拉图2016年10-11月012345678910020406080100120发生例数累计百分比小结在本轮以品管圈为指导的护理质量持续改进工作中，让大家责任心增强，主动性增加，工作环境更轻松，执行力更好，特别是自我管理能力显著提高，更有利于科室团结、协作、不断进取，也更好的服务于患者。