儿童常见康复问题及处理

针对脑瘫具体问题的处理脑瘫门诊周礼妹概述脑瘫患儿的异常姿势和异常运动模式终身存在，包括各种病理反射和原始反射的持续存在，立直反射、平衡反射延迟建立，以及发育过程中的下肢过伸模式、非对称姿势、不随意运动、各种异常姿势等，不仅给患儿的运动和生活带来各种困难，而且在儿童时期阻止了运动功能的进一步发育。这些是临床常见一些典型问题的根源。一、脑性瘫痪的具体问题脑瘫的类型不同，异常姿势和异常运动模式不同；严重程度不同，异常姿势和异常运动模式也不同；从动态发育的角度分析，在发育各个阶段，异常姿势和异常运动模式也不同。对异常姿势和异常运动模式的纠正应以促通患儿运动功能发育为目标。1.肌张力过高所致如：小腿三头肌肌张力过高所致的尖足，下肢内收肌肌张力高所致的剪刀步态和兔跳式爬。2.肌张力低下所致如：臀大肌无力所致的臀大肌步态、臀中肌无力所致的臀中肌步态、股四头肌无力所致的股四头肌步态等。3.肌张力不协调所致如：不随意运动型的非对称姿势、手足徐动征、舞蹈症、共济失调型患儿的醉酒步态等。4.神经系统的协调能力差所致如：很多患儿可以做大量的力量型的动作，如蹲起和仰卧起坐，就单组肌群来说，经过康复治疗后其肌力和肌耐力甚至超过正常儿童。但是，却无法完成一些技巧性的动作来控制自身的平衡，也没有办法学会一些简单的技巧来控制动作的速率和方向。5.畸形、挛缩所致如：痉挛型患儿的小腿三头肌肌腱挛缩导致的踝足静力性畸形，以至于无法支撑；不随意运动型患儿的肱二头肌屈曲挛缩，无法完成伸屈肘关节的正常功能。6.继发损伤所致如：痉挛型患儿足部韧带牢固性差，而导致足弓被体重压成的平足；膝关节内外翻所致的关节面非对应力线承重引起的磨损和关节炎。二、治疗原则治疗者在治疗过程中不能只纠正生物力学方面的异常，更要注意患儿神经系统的发育及功能；不应仅从解剖结构的角度考虑治疗方法，更应从功能的角度选择适合患儿的个性化治疗；不应只对患儿的某一异常姿势或异常模式进行局部治疗，而应以患儿运动功能的整体发育为主进行促通和矫正。1.主动运动主要目的是增加肌力，使肌肉运动协调、增加关节活动范围。2.被动运动主要目的是降低肌张力、拉伸肌肉长度、增加关节活动范围。3.诱导训练主要目的是控制各关键点、感觉输入、感受器刺激等。4.运动感知和运动认知在心理学层面而非仅在生理学层面对患儿的异常姿势和运动模式的矫治。治疗者应按照儿童的心理发育规律，尽量把动作设计与游戏相结合，使患儿在快乐中接受治疗。三、具体问题所包括的内容1.整体的异常姿势①全身的过度伸展模式；②全身的屈曲模式；③全身的非对称姿势；④不随意运动型的异常姿势；⑤共济失调型异常姿势。2.局部的异常姿势主要包括以下几个方面:⑴局部肌或肌群的痉挛：①小腿三头肌肌张力过高所致的尖足；②髂腰肌肌张力高造成的髋关节屈曲；③下肢内收肌肌群肌张力高造成双下肢交叉；④股四头肌肌张力高造成的膝过伸；⑤内收肌肌张力高造成的“W”坐位；⑥肩胛带肌张力高造成的双上肢外展外旋；⑦肱二头肌肌张力高造成的肘部屈曲挛缩。⑵局部肌或肌群张力低下：①胫前肌无力造成的足下垂；②股四头肌肌力低下造成的膝关节屈曲；③腘绳肌肌力低下造成的膝过伸；④腰腹肌无力造成的圆背坐位和前倾坐位。3.异常运动模式⑴从翻身到爬行的异常运动：①整体翻身；②腹爬拖动双下肢；③不随意运动型患儿左右摇摆的腹爬；④兔跳样四爬；⑤共济失调型基底部过宽的四爬；⑥不随意运动型患儿上肢交叉四爬。⑵站立位的异常姿势：①双下肢内收、内旋，过伸；②膝过伸；③膝关节屈曲；④髋关节屈曲；⑤髋关节过伸；⑥足内翻；⑦足外翻；⑧膝外翻。⑶异常步态：①足内翻;②足外翻③足下垂④膝过伸⑤膝屈曲⑥髋过屈⑦髋内收剪刀步态⑧髋屈曲不足⑨不随意运动型步态⑩共济失调步态及偏瘫步态等四、具体问题的治疗㈠整体异常姿势⒈全身过伸模式全身伸肌肌张力过高引起的以头背屈为主的过伸展模式，影响患儿翻身、坐位平衡等的发育。多见于年龄小于1岁的患儿或重症患儿。治疗原则：降低伸肌肌张力为主，同时增加屈肌肌力。关键点的控制：治疗者取肩关节为关键点，患儿取坐位，治疗者被动牵拉患儿上臂使肩关节内收，抑制颈过伸。屈曲髋关节、膝关节，使患儿呈盘腿坐位，治疗者使患儿上肢向前牵拉致躯干呈屈曲位，在全身屈曲状态下，颈过伸可得到抑制。治疗者也可以将患儿坐于自己胸前，用自己的躯干抑制颈过伸，双手控制患儿头部，两侧前臂固定患儿的躯干并限制上肢外展运动，该动作不仅可以持续牵拉患儿的颈肌，还可以促通视觉和前庭觉的输入。⒉全身屈曲模式全身屈肌肌张力高引起的全身屈曲模式，包括近端关节如肩关节、髋关节的屈曲、内收，远端关节如腕关节掌屈、踝关节跖屈。患儿多采用仰卧位姿势，因为头、躯干和四肢无法抗重力，导致弓背坐位、前倾坐位，难以实现肘支撑、手支撑、四点支撑，从而影响爬行等运动功能的发育。治疗原则：以降低屈肌张力为主，同时增加伸肌肌力。关键点的控制：治疗者拉握患儿的手，将其肩关节运动至外展外旋位，可以促通躯干伸展、头部立直。在此关键点的控制过程中治疗者可根据患儿的不同运动发育阶段，使患儿取跪立位、坐位和站立位等不同体位进行训练。⒊全身的非对称姿势大致分为两种：痉挛型左右差及偏瘫的非对称性。治疗原则：纠正患侧的异常姿势和异常运动模式，减少两侧结构与功能的差别。训练方法：被动牵拉较重侧肢体；助动及主动运动，既要增加患侧或较差一侧肢体的肌力，也要促通左右两侧的协调性运动。具体操作手法和目的应视患儿的具体情况而定。⒋不随意运动型的异常姿势首先体现在联合运动方面，即一部分肢体运动时，另一部分肢体或全身的肌张力同时增高；其次是运动的非对称，即患儿难以控制自己运动的方向和速度，一个动作需要几次才能完成，往往动作起始于大范围，之后逐渐缩小运动范围；在姿势运动的起始阶段，其肌张力多突然增高。治疗原则：以单关节、局部选定的范围，进行有目的的分离动作，抑制多关节、整体、大范围的无目的的姿势和动作。治疗方法：将患儿某一肢体适度地反复牵拉，同时固定其他肢体，使全身处于相对静止状态；增加肌力训练；更应促通患儿的运动认知，使患儿能区分整体与局部运动和运动顺序，即运动技巧的学习，实现神经系统对肌肉的控制，不应一味地进行增强肌力、降低肌张力等力学方面的训练。⒌共济失调的异常姿势共济失调型患儿的肌张力一直处于变化中，整体的肌张力低于正常水平，所以抗重力姿势的动作支持面要比正常的支持面大，患儿静态与动态的平衡需靠前后和左右晃动来维持。治疗原则：增加姿势和动作在治疗过程中的稳定性和在不同方向上的准确性。治疗方法：主要进行肌力增强训练，如：训练股四头肌和腘绳肌的蹲起训练；同时可以进行运动认知能力的训练，使患儿学会控制自己的肌肉群的运动顺序，以达到主动肌与拮抗肌之间的运动与姿势的协调；通过肘支撑、手支撑、四点支撑等各种姿势，采取Rood技术前后左右晃动，刺激关节内感受器以增加姿势的稳定性，或采取轻轻叩击的方法，以诱发抗重力伸展；跪立位、站立位时可以使用平衡板，采用Bobath技术的交替性轻推方法，使患儿获得平衡能力。㈡常见局部的异常姿势⒈主要由小腿三头肌肌张力增高所致的尖足以小腿三头肌肌张力增高为主，导致踝关节在矢状面内过伸，背屈受阻，站立时足底部不能起到支撑面的作用，平衡能力也因主动肌与拮抗肌之间的不协调而受到影响。治疗方法：⑴被动运动：对小腿三头肌进行反复性和持续性牵拉。（牵拉过程中治疗者应根据患儿是否存在足内、外翻，调整抓握患儿足的方向，以避免虽然牵拉了小腿三头肌却加重了足的内、外翻）；⑵主动运动：蹲位训练，主动及抗阻背屈踝关节等；⑶关键点的控制的控制：患儿骑于滚筒上，以髋关节和膝关节作为关键点进行被动屈曲的同时，使小腿三头肌肌张力降低及使踝关节活动范围扩大；易可取仰卧位进行主动屈髋屈膝训练，在此过程中逐渐扩大踝关节活动范围。⒉主要由髂腰肌肌张力增高所致的髋关节屈曲主要由髂肌和腰大肌肌张力增高所致的髋关节屈曲，站立时重力线在髋关节前方通过，难以维持立位平衡。治疗方法：⑴被动及主动运动（站立位推球，使患儿髋关节重复屈伸，达到促通患儿控制髋关节活动的能力）；⑵关键点的控制：患儿取站立位，治疗者拿玩具从侧方递给患儿，玩具高度要高于患儿的头部，同时用言语鼓励患儿抓取玩具，在患儿上肢外展外旋位和抬头时，促使患儿的躯干和髋关节产生协同性伸展。⒊主要由下肢内收肌肌张力增高所致的双下肢交叉双下肢内收肌肌张力增高，导致双下肢交叉，影响患儿翻身、爬行、站立和步行。治疗方法:⑴被动及主动运动（仰卧位侧踢及扶墙横走的主动牵拉内收肌训练）；⑵关键点控制：患儿坐于小椅子上，屈曲髋关节和膝关节，可降低内收肌张力。⒋主要由股四头肌肌张力增高所致的膝过伸股四头肌中股直肌的肌张力增高，导致膝过伸，这种膝过伸不同于腘绳肌无力，即使在仰卧位时仍然存在。治疗方法：⑴被动及主动运动；⑵关键点的控制：①治疗者瞩患儿于斜坡向下行走两步后站立，此时患儿的踝关节呈跖屈状态，可使股直肌肌张力下降至膝关节屈曲状；②这时治疗者可以将玩具在患儿的侧方高处递给患儿，患儿伸手抓握的过程中，髋关节得到伸展，避免纠正膝过伸的同时促使髋关节过度屈曲。⒌主要由内收肌肌张力增高所致的“W”坐位髋关节内收肌群和内旋肌群张力高，导致患儿坐位时双髋关节内收内旋，同时伴有膝关节屈曲，患儿无法实现直腿坐位，如果患儿直腿坐，往往会出现弓背姿势。治疗方法：⑴被动及主动运动；⑵关键点的控制：①患儿取直腿坐位，治疗者屈曲患儿踝关节，以此关键点增加髋关节外展外旋角度；②还可以把玩具从侧方高处递给患儿，患儿在取玩具的过程中肩关节外展外旋，整个躯干也由屈曲变为伸展。⒍主要由腘绳肌无力所致的膝过伸患儿的腘绳肌无力，导致患儿在站立和步行过程中无法维持膝关节的稳定性，使重力线落在膝关节前，而非通过膝关节。治疗方法：被动及主动运动（助动、抗阻屈膝及膝关节屈曲位站立位保持的腘绳肌等长收缩训练）⒎主要由腰腹肌无力所致的圆背坐位和前倾坐位患儿腰腹肌无力，导致患儿在坐位时无法维持躯干抗重力伸展，脊柱屈曲、躯干前倾，坐位平衡差，躯干运动范围小。治疗方法：⑴被动及主动运动训练；⑵Bobath技术：①患儿取坐位，治疗者向下压迫患儿的肩部，诱发患儿躯干抗重力伸展；②患儿取坐位，治疗者对患儿进行前后左右的交替性叩击；③患儿取坐位，治疗者将玩具从患儿的外侧上方递给患儿，在患儿抬头和上肢外展外旋的过程中，诱发出躯干抗重力伸展。㈢、异常运动模式1.整体翻身患儿在翻身过程中，头部、躯干、骨盆、双下肢作整体运动而无分离运动；双上肢肘关节屈曲、肩关节内收；缺乏躯干与骨盆的分离运动，缺乏双下肢的交互运动。运动过程缓慢，运动方向单一，对运动的速度难以控制。治疗方法：⑴被动及主动运动；⑵Bobath技术：患儿俯卧在Bobath球上，一侧肘关节支撑，治疗者用双前臂控制左右晃动球，在此运动过程中，通过患儿下肢重力作用使双下肢与躯干在冠状面分离。⒉兔跳样四爬患儿双下肢屈肌肌张力高，在运动过程中无法产生左右协调的分离动作，双下肢在爬行时同时向前运动。治疗方法：⑴被动及主动运动；⑵运动感知与运动认知训练：治疗者将患儿的动作分解为若干个部分，固定住患儿一侧下肢，反复牵拉对侧下肢，在运动过程中必须用简单的语言告知患儿各关节运动顺序和作用。该方法应以被动运动降低肌张力和主动运动增加肌力为基础。⒊膝过伸步态膝过伸是膝关节不稳定的代偿性改变，多见于支撑相早期。一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸，跖屈肌群痉挛会挛缩导致膝过伸；膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；支撑相伸膝肌群痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，导致膝关节后伸以保持平衡。治疗方法：⑴被动运动；⑵主动运动：①利用功率自行车反向蹬车训练；②治疗者协助患儿多走下坡路，或在平坦的地面上练习患儿倒退着步行，有利于患儿控制膝关节始终保持屈曲位；③滚筒上缓慢蹲起训练；④治疗协助患儿爬肋木架；⑤蹦床训练，始终保持膝关节屈曲状态。⒋膝屈曲步态腘绳肌肌张力过高或股四头肌肌张力低，导致患儿在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势，由于患儿在摆动相末期不能伸膝，导致步长缩短。治疗方法：⑴被动运动；⑵主动运动：①治疗者引导患儿在斜坡上向上步行，使其重心在躯干