骨及软组织肿瘤课件

大连医科大学附属二院放疗科李杰骨肿瘤概述凡发生在骨骼系统各种组织，如骨、软骨、纤维、脂肪、造血等组织及神经组织和未分化网状内皮结构等的肿瘤，均属原发性骨肿瘤；通过直接浸润、血运或淋巴系统转移而在骨组织内形成的肿瘤，为继发性骨肿瘤。诊断要点（一）性别、年龄分布软骨肉瘤、骨肉瘤多见于男性，良性软骨母细胞瘤、骨肉瘤多发生于10~20岁，骨巨细胞瘤发生于20~40岁，脊索瘤多见于40岁以上。诊断要点（二）部位骨巨细胞瘤、骨肉瘤、骨纤维肉瘤好发于四肢长骨，软骨肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤好发于躯干骨。诊断要点（三）症状和体征局部疼痛、压痛、肿胀、肿块是常见的症状，可引起相应的压迫症状及病理性骨折。诊断要点（四）辅助检查1.血常规、血沉、碱性磷酸酶、生化及骨髓检查等。2.影像学检查骨X射线检查可确定骨肿瘤的部位、范围，有些骨肿瘤有其特意的X射线表现，对诊断有重要意义。CT、MRI等有助于明确肿瘤范围及软组织累及情况。骨扫描可发现播散性骨肿瘤，胸片可确定有无肺转移。3.病理检查骨肿瘤的确诊需病理检查，可做针吸、切开活检或术后病检。治疗原则对良性骨肿瘤以彻底手术切除为主，恶性肿瘤以手术、放化、化疗等综合治疗为宜。放射治疗（一）方法及注意事项1.保持患者舒适体位，减少移动，可给予适当的固定措施。2.使用直线加速器高能射线。3.确定照射范围骨肿瘤的病理类型可作为重要依据，制定照射方案或照射肿瘤区域，或扩展至受侵骨的全部。肢体骨照射时常用两对穿野照射，要留出一长条软组织不予照射，避免治疗后出现淋巴回流受阻而引起肢体肿胀。在保证治疗的前提下尽量减少关节照射，避免引起严重的关节活动障碍。放射治疗4.采用缩野技术对放射不敏感的骨肿瘤可先大野照射，缩野后继续照射至更高剂量。5.综合治疗（1）术前放射：使骨肿瘤获得一定程度的退缩，或放疗后经过一段观察无肺转移等播散情况，再作手术。（2）术后放射：用于手术后肿瘤残存的患者。（3）放疗与化疗的综合治疗：对骨肿瘤中放射敏感的肿瘤或具有全身播散倾向的病变（如淋巴瘤），可在放疗前或放疗后使用化疗。（4）单纯放疗：对于不能手术者可行单纯放疗。6.注意功能锻炼及饮食营养，定期复查血常规及血生化。放射治疗（二）具体方案1骨巨细胞瘤2骨肉瘤3脊索瘤4软骨肉瘤5尤文肉瘤6纤维肉瘤7滑膜肿瘤8骨转移瘤骨巨细胞瘤又称破骨细胞瘤，是教为常见的骨肿瘤。据其病理分级，I、II级为良性病变，但具侵袭性临床表现，III级临床表现为恶性。治疗应以彻底手术为主。刮除术后适用I、II级，破坏范围小；术后复发者或III级。为防复发，术后需补充放疗，此外，手术困难部位、手术严重影响肢体功能者，或由于其他原因不能手术者、刮除后有残存者及术后复发者，均应考虑行放疗。射野包括病变外1~2cm，肿瘤量45~50Gy/5~6周，一般放疗后3个月复查X射线可见肿瘤缩小、骨小梁再钙化。如放疗后一度病灶钙化后又出现骨吸收，则应考虑恶变。骨肉瘤为最常见的骨恶性肿瘤，恶性度最高。最好的治疗手段是全身化疗加手术切除。对不能手术和拒绝手术的患者可放疗与化疗合并使用，若情况允许可同时进行，或先行两个疗程化疗，然后放疗。一般对受侵骨全部照射50Gy/5周，然后缩野至原病变范围，加量至60Gy以上。脊索瘤较少见，好发于骶尾骨和颅底骨。以溶骨性破坏为主。生长缓慢，较少发生转移，术后极易复发。治疗为手术为主。由于肿瘤生长部位很难做到全切，虽然其对射线不敏感，但因射线对肿瘤有一定抑制作用，对不能手术或术后残存和复发的患者仍应行放疗，照射野包括全部肿瘤，剂量65~75Gy，质子治疗优于常规光子治疗。软骨肉瘤为低度恶性，一般发展缓慢。为手术为主，对不能手术者、术后肿瘤有残留者、术后复发者，常选择为放疗对象，剂量55~65Gy。放疗后肿瘤退缩缓慢，亦可给以常规术后放疗。尤文肉瘤（Ewing’s瘤）骨肿瘤中放射敏感性最高，以放疗合并化疗最佳，先做诱导化疗，然后放疗。如为长骨病变，病变处两端各扩大3cm，如为扁骨病变则全骨照射。照射长骨时，对儿童可留出另一较远端骨骺在照射野外，以减少骨长度生长受阻的影响。照射30~35Gy后缩野加量20Gy。纤维肉瘤发病率较低，预后不佳。宜采用手术治疗，肿瘤位于易切除部位，病变局限者应做肿瘤广泛切除；术后放疗剂量60~70Gy，如复发应截肢，治疗方案基本同骨肉瘤。滑膜肿瘤良、恶性不易鉴别，以恶性多见。治疗以手术为主，诊断明确后应尽早手术。局切术后一般主张放疗以防止复发，剂量60Gy/6周。骨转移瘤是原发于其他组织、器官的恶性肿瘤，经血液循环或其他途径转移到骨骼。放疗有良好的姑息治疗效果，但持续时间较短，一般为3个月。局部放疗剂量40~50Gy/4~5周，对个别极晚期、活动不便者，可予24~30Gy/3~4周，2~3次/周。放射治疗（三）放疗反应和并发症的处理1.皮肤反应应注意保护受照皮肤，保持其清洁、干燥，可用1﹪薄荷淀粉外敷以减轻皮肤反应。湿性反应可酌情使用氢地油或其他同类药品。2.放射性骨、关节损伤重在预防。未成年人因骨骺未闭合，应尽量避免大照射野和高剂量照射；不宜应用低能或过高能量X射线；避免多疗程放疗及放射野重叠；避免受照骨组织感染和外伤；放疗后注意关节功能锻炼，减少纤维化的发生。治疗方面主要是对症支持疗法。放射治疗（四）随访需要在治疗后定期随访，注意有无病灶复发及有无肺和其他脏器转移。主要检查项目有血常规及生化检查和相关部位的影像学检查。软组织肿瘤概述凡起源于粘液、纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、间皮、滑膜、血管、淋巴管等间叶组织及周围神经系统和自主神经系统，并且位于软组织部位的恶性肿瘤，称为软组织肉瘤。诊断要点（一）症状软组织肉瘤可发生于人体任何部位，好发于下肢，其次是躯干、上肢及头颈部。常为无痛性肿块，有继发感染或肿瘤巨大压迫、浸润神经或骨破坏时可导致剧烈疼痛。远处转移最常见为肺，少见骨、脑和肝。淋巴结转移少见。滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、未分化肉瘤和上皮样肉瘤淋巴结转移多见。诊断要点（二）体征肿瘤较大或位置表浅时，相应部位可扪及肿块。注意肿块大小、质地、温度、活动度和生长速度，能提示预后和肿瘤的恶性度。诊断要点（三）辅助检查1.病理学检查是确诊的重要依据。在做病理检查时要演防医源性播散，应在根治性手术准备下做冰冻切片检查或作整个肿瘤切除手术；除非晚期病例才做穿刺活检或表面溃疡咬取活检。（三）辅助检查2.影像学检查X射线片及CT检查可明确肿瘤大小及与周围正常组织、骨组织的关系，如做增强扫描则更有助于了解肿瘤血供及其与大血管的关系，为手术提供方便。近年来MRI更优于CT，能清楚显示具体肿瘤受侵及的肌肉和有无肿瘤坏死。PET可区分肿瘤是高度恶性还是良性，B超亦可帮助确定深部肿瘤的大小及部位，并了解肝脾情况。治疗方案及原则传统认为外科手术切除是治疗软组织肉瘤的主要方法，但随着综合治疗的发展，保守性手术与根治性放疗相结合成为趋势。既提高了局部控制率，也避免了因根治性切除带来的功能丧失及美容缺陷。放射治疗目前被比较肯定地认为对亚临床病灶有较好疗效，但有些软组织肉瘤的敏感性难以预测。放射治疗（一）放射治疗方法1术后放疗2术前放疗术后放疗（1）术后放疗的时间应选择在伤口完全愈合或拆线后1~2周内进行，对较大的肿瘤需从术后3~4周开始（2）照射范围：手术区上下各放5~7cm，应尽量避开关节。照射野设计一般不超过长骨周径1/2，或肢体保留＞1cm宽的组织不受照射。避免治疗后因淋巴引流障碍引起的肢体水肿和功能障碍术后放疗（3）多采用两个对穿野。可先用6MV或更高能量的X射线照射，总照射量50~55Gy/5~6周，然后缩野至手术区，缩野应尽量包括瘢痕区域，根据肿瘤的不同深度可以采用不同能量的电子束或X射线，若手术切缘阴性，则照射加至60Gy；切缘阳性的亚临床病灶照射加至66Gy；对肉眼残存的区域照射加至75Gy。除滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、未分化肉瘤和上皮样肉瘤外，无需照射肿瘤外淋巴引流区。电子束的应用可达到治疗靶区并保护正常组织或重要脏器的目的。术后放疗（4）选择合适的时间-剂量因子：可应用超分割治疗，每天照射2次，每次1.2Gy，间隔6小时以上，有报道局控率可提高，但急性反应及纤维化程度均有加重，其疗效尚待进一步临床证实。术前放疗对体积大、恶性度高的肉瘤进行术前放疗，可提高肿瘤的切除率，减少复发和转移的机会。肿瘤量50~55Gy/5~6周，设野原则同术后放疗，放疗结束3~4周后手术。注意事项1.病变位于大腿根部的男性患者，需注意保护睾丸。2.治疗躯干病变时，深部重要脏器如肝、肺、肾、脊髓等应尽量避开。3.术后血供差、皮包骨的肢体应避免照射。放疗反应和并发症的处理1.放射性纤维化一般的放射性纤维化如组织萎缩、僵硬等较易发生。严重纤维化导致组织坏死溃疡者很少见，经久不愈的伤口治疗往往是外科手术、组织修补、植皮等方法2.放射性骨折设计照射野时让部分周径骨质避免照射，一般不会发生放射性骨折。3.重要脏器损伤如脊髓、肺、肝、肾、卵巢等均应避免照射，如因肿瘤关系无法避开，需权衡脏器-肿瘤的利弊关系。随访1.血常规及生化检查2.注意有无病灶复发。3.有无肺及其他脏器转移。