2018年度医保新政策培训资料

医保新政策培训张正明2017年12月目录•1、关于加强全市医疗保险常态化监管的实施意见•2、关于完善社会医疗保险定点医疗机构服务管理制度的意见•3、关于完善医疗保险服务医师管理制度的意见•4、关于整合全市城乡居民医疗保险制度的意见、关于印发《镇江市城乡居民医疗保险办法实施细则》的通知•5、关于完善社会医疗救助制度的意见•6、关于调整社会医疗保险参保人员转镇江市外就诊管理制度的通知•7、关于进一步完善医保特殊医用材料报销政策的通知•8、镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法修改拟行方案第一部分关于加强全市医疗保险常态化监管的实施意见（镇人社发〔2017〕167号，2017年10月12日发文）（一）提高思想认识，增强医保监管责任《镇江市医疗保险反欺诈“亮剑”行动方案》（镇政办发〔2016〕138号）提出，要全面推进医保规范化管理，形成长效打击态势，并针对加强医保监管提出了具体措施意见。为了巩固“亮剑”行动成果，保持良好的医保运行环境和秩序，必须要建立常态化的医药服务监管机制和措施。（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度1、建立医保监管巡查机制每三年至少要完成一轮“全覆盖”式定点医药机构实地稽核巡查。每年按照“双随机”抽查机制，加强事中事后监管，实地稽核率不低于定点医药机构数量的三分之一。实行日常监管“网警”巡查管理机制，充分发挥医保实时监控系统作用，对拒不改正的从重处罚，形成违规医药行为持续处理态势。（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度2、实行重点监管清单管理将参保人员就医行为、医务人员诊疗行为全面纳入监管范围，将空刷卡、超许可范围执业、虚假门（急）诊、虚假住院、挂床住院、分解收费、重复收费、乱记账、利用社会保障卡非法谋利、抗拒阻挠监督检查、拒不执行处理处罚决定等违法违规行为，列入医保重点监督管理清单。对有上述重点监管清单所列事项，并经查实的医药机构或医药人员实行一票否决，暂停或终止医保医疗服务协议或取消医保服务医师、药师的医保服务资格。（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度3、加强信息公开和社会监督通过人社部门门户网站、微博、微信公众号、报纸等渠道，同步通报违法违规行为，在本市主流媒体对典型案例定期进行公示曝光，主动接受社会监督。（三）强化信息应用，提升医保监管效能1、加强医保基础管理完善医保医药机构库、科室库、医师药师库，增加信息项目、规范数据标准、实行动态管理。在药品生产、招标采购和销售环节实现赋码上传管理的基础上，建立医保药品电子信息监控系统，全面推行医保药品从医疗机构到医师到参保人员的全程追溯管理。2、加强医疗费用审核管理完善医保智能审核系统，利用大数据、信息化技术对上传数据进行智能审核，实现医保费用实时监控。（四）完善法制建设，提高依法行政水平1、严格落实监管法律法规2、加强协议监督管理3、规范监督执法行为4、健全联合执法机制5、加强行刑衔接联动第二部分关于完善社会医疗保险定点医疗机构服务管理制度的意见（镇人社发〔2017〕182号，2017年11月1日发文）（一）规范医疗服务行为1、加强“人证卡”核对和病历管理定点医疗机构应在参保人员就医时对其身份与社会保障卡进行核验，做到人、证、卡相符，坚决杜绝冒名顶替就医行为。及时为就医参保人员做好病史记录，并按有关规定妥善保存、保管有关病案等资料。（一）规范医疗服务行为2、规范诊疗行为定点医疗机构应强化首诊负责制和因病施治的原则，做到“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，不断提高医疗质量。定点医疗机构应严格掌握参保病人的入院、出院标准，按规定做好ICD病种目录管理。不得推诿或拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗、不得放宽入院指征收治病人、不得对参保人员进行“分解住院”，应及时为符合出院条件的病人办理出院手续，严禁挂床、虚假住院等行为。（一）规范医疗服务行为3、规范用药行为按照医保（含工伤保险和生育保险）药品目录配备药品，保证常用药品的供应。医保服务医师对参保人员用药应当严格掌握目录内药品适应症或特殊限定范围。定点医疗机构应首先使用疗效好、价格低的医保目录内药品，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品。定点医疗机构在向参保人员提供须由其个人部分或全部承担费用的丙类和丁类药品、诊疗项目、特殊医用材料前，除急诊、急救外，须先向病人或其家属说明，征得其同意并签定《自费医疗服务（含药品）同意书》。（一）规范医疗服务行为4、优化结算服务定点医疗机构应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算；配合当地或异地经办机构核实有关异地参保人员在本院发生的医疗费用情况。（二）加强监督管理1、定点医疗机构有下列违规（约）情形但未造成医保基金损失的，经办机构将依据有关规定和协议对定点医疗机构作出约谈、要求书面解释等处理：（1）未按有关规定和医保协议，落实管理措施的；（2）医疗费用异常增长的；（3）未按要求完成相关医保工作任务，未及时、真实准确、完整提供相关资料的；（4）未规范书写、保存、向参保人员提供病史资料，不履行知情同意手续的。（二）加强监督管理2、定点医疗机构有下列违规（约）情形之一的，经办机构将视情节轻重给予通报并责令限期整改：（1）药品、医用材料管理混乱，实际库存、采购票据与进销存管理系统数据不一致的；医保目录库对照管理混乱、巧立项目收费的；（2）医保服务医师管理混乱，医保服务医师医保处方权等权限被非医保服务医师冒用、医保服务医师严重违规或违规累计3次以上的；非医保服务医师为参保人员提供医保范围内的医疗服务并经医保结算费用的；（3）诱导并提供过度医疗服务；转嫁费用责任，让病人承担医保目录内项目非个人自付费用的；（4）无法提供参保人员诊疗时处方、病史记录等资料的；（二）加强监督管理（5）未按要求上传参保人员就诊和结算信息的；未按要求上传其他医保数据的；（6）未按要求做好对就诊人与社会保障卡等核验的，造成他人冒名参保人员顶替就医的；（7）有弄虚作假套取医保基金各种行为的，包括虚增门诊就诊人头、发生虚假门诊费用、明显降低入院指征、冒名住院、虚假住院（含日间住院）、挂床住院、分解住院等；（8）因管理不善造成医保信息系统受损的；将其它非医保定点医疗机构的医疗费用纳入申报结算范围的；（9）未经批准的非“专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协项目（科室）”等（包括将科室、诊室、药房等承包、出租、转让给其他单位或者个人经营并提供刷卡结付）；不按医保规定开展约定的服务项目并进行刷卡结付；（二）加强监督管理（10）将医保目录外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施等费用串换为医保政策范围内费用结算的；所用药品（诊治）与诊断明显不符等；出售假冒、伪劣药品等；（11）门诊、住院医保结算费用中存在不符合因病施治原则和“四合理”要求，重复、分解、过度、超限制范围用药、超限定支付范围用药和滥用药品以及存在重复收费、分解收费、超标准收费；（12）拒不配合调查（检查考核）：无故拒绝在医保稽核文书或材料上签字确认；无理阻挠经办机构进行费用复核、检查考核和稽核；隐瞒事实真相，出具伪证或者篡改原始资料，隐匿毁灭证据；未按要求在规定时间内提供调查（检查考核）所需资料或数据；（13）其他违反医保、卫计、药监、物价等有关行政部门政策、规定和违反协议约定的行为。（二）加强监督管理3、定点医疗机构临床科室有两名及以上医保服务医师暂停或终止其资格时，经办机构可暂停或终止该科室提供的医保医疗服务。4、定点医疗机构服务协议暂停期间，应对违约情况认真整改，暂停期间医疗费用经办机构不予结算。定点医疗机构在暂停协议期满前向经办机构提交书面整改验收申请，经办机构验收发现定点医疗机构未整改或整改不到位的，将终止医保定点医疗机构服务协议。协议终止后，由经办机构对社会公示并指定其服务人群的就医渠道。5、定点医疗机构在医保定点医疗机构服务协议有效期内累计三次被暂停协议的，或定点医疗机构累计发生三次医疗事故并造成严重后果和不良社会影响的，或定点医疗机构违约行为情节严重，存在其他违反法律、行政法规行为的，经办机构可以直接解除协议并公示，其服务人群就医渠道由经办机构指定；触犯刑律的，移交司法机关。第三部分关于完善医疗保险服务医师管理制度的意见（镇人社发〔2017〕184号），2017年11月1日发文）（一）登记注册管理医保服务医师管理实行登记注册制。登记注册制是在指定点医疗机构执业的具有执业（助理）医师资格的医师，向医保经办机构申请审核登记注册。经登记注册后的医师才能为参保人员提供医疗服务。未登记注册和被取消医保服务医师资格的人员，定点医疗机构一律不得安排有关医保的医疗服务岗位。除急诊、急救外，经办机构拒付非医保服务医师为参保人员医疗服务的相关费用。（一）登记注册管理1、登记注册方法定点医疗机构应根据上述资格条件和岗位要求将愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单报送经办机构，经经办机构审核同意后登记注册。（1）二级及以上定点医疗机构的医师实行集体准入登记注册制度，即二级及以上定点医疗机构的医师(含符合条件的进修医师)对照相关要求集中填写《镇江市医保服务医师申请注册登记表》审核盖章后，报送经办机构登记注册。（2）社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构的医师实行择优准入登记注册制度，即社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构的医师，填写《镇江市医保服务医师申请注册登记表》并提供医师资格和执业证书等相关资料，报送经办机构审核是否实施登记注册。（一）登记注册管理2、编制编码经办机构根据江苏省医保服务医师标准库结构的要求，建立医保服务医师信息库，对通过登记注册的医保服务医师分配唯一医保服务医师编码。对于多机构执业的医保服务医师必须使用其唯一的医保服务医师编码在定点医疗机构执业。定点医疗机构负责将医保服务医师编码与医院HIS系统进行匹配，建立对应关系，在医疗费用结算时按经办机构要求上传相关信息数据。匹配失败的相关医疗费用医保基金不予结算。（一）登记注册管理3、培训、考核和日常管理定点医疗机构在经办机构指导下具体负责本单位医保服务医师的培训、考核和日常管理工作。（1）制定本单位医保服务医师管理办法并组织实施；（2）及时向本单位医保服务医师通报社会医疗保险相关政策，定期（每年两次以上）对医保服务医师进行社会医疗保险相关政策及知识培训；（3）建立医保服务医师日常考核制度，做好培训和考核相关记录，以备经办机构检查考核；（4）及时办理本单位医保服务医师新增、注销、多机构执业等信息变更业务。（二）实施积分管理经办机构对完成登记注册的医保服务医师实行积分制动态管理，积分制以年度为单位，年度初始值为12分。医保服务医师如有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在年度内累加计算，每年度末扣分清零。多机构执业的医保服务医师，初始分值不变，扣分累加计算。（二）实施积分管理1、有下列违规行为之一者，每一例扣12分：（1）被卫计行政主管部门吊销执业医师证书或被注销注册、收回执业证书的；经卫计行政部门检查考核不合格，被暂停执业的；（2）因违规被定点医疗机构停止处方权的；（3）通过编造医疗文书，为参保人员提供虚假医疗证明材料，办理虚假住院、串通他人虚开门诊、住院票据等方式，骗取医保基金的；（4）被查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；（5）故意曲解医保政策和管理规定，故意进行错误宣传，造成恶劣社会影响的；（6）其他严重违反医保管理规定，危害参保人员利益或造成医保基金重大损失的行为。（二）实施积分管理2、有下列违规行为之一的，每次计扣6分：（1）挂床住院或将明显达不到入院标准的参保人员诱导、变通住院的；人为分解服务次数（包括分解住院，院内转科等），未按医保规定核验住院参保人员身份，或核验身份有差错故意不及时纠正的，导致冒名住院造成医保基金损失的；（2）违反出入院（含日间病床和家庭病床）标准，不及时为符合出入院标准的参保人员办理出入院手续的；以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人，动员、误导参保人员提前出院转自费住院的；（3）在门诊慢性病管理中虚假建档的；（4）故意将医保范围外费用纳入医保基金支付的；（5