第12章 神经系统疾病患儿的护理

《儿科护理学》（第3版）主编：熊杰平张玉兰副主编：王玉香国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国卫生职业教育教材建设指导委员会“十二五”规划教材全国高职高专院校教材供护理、助产专业用儿科护理学第十二章神经系统疾病患儿的护理白宇霞（菏泽家政职业学院）目录儿童神经系统解剖生理特点1化脓性脑膜炎2病毒性脑炎3惊厥4学习目标掌握化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、惊厥的身体状况、护理诊断及护理措施；熟悉上述疾病的病因、治疗原则；了解上述疾病的辅助检查及脑脊液变化特点；学会按照护理程序对神经系统疾病患儿实施整体护理。1.脑和脊髓参见第二章第三节内容（已讲）一、儿童神经系统解剖生理特点2.神经反射出生时已存在以后逐渐消失：觅食反射、拥抱反射、握持反射、吸吮反射等，多于生后3～4个月消失出生时已存在并保持终身：角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射等出生时不存在以后逐渐出现并保持终身：腹壁反射、提睾反射、腱反射等2.神经反射病理反射2岁以内巴宾斯基征呈阳性为正常生理现象若单侧出现或2岁后仍出现则为病理现象脑膜刺激征包括颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征婴儿3～4个月凯尔尼格征可为阳性因婴儿颅骨骨缝和前囟未完全闭合，脑膜刺激征表现不明显或出现较晚一、儿童神经系统解剖生理特点3.脑脊液随着年龄增长，脑脊液的量逐渐增多，压力逐渐升高正常脑脊液外观清亮透明，压力0.69～1.96kPa，白细胞数不超过10×106/L（婴儿＜20×106/L），糖含量2.8～4.5mmol/L，氯化物117～127mmol/L，蛋白0.2～0.4g/L（新生儿0.2～1.2g/L）一、儿童神经系统解剖生理特点二、化脓性脑膜炎1.概念是由各种化脓性细菌感染所致的急性脑膜炎症。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征。好发于婴幼儿；死亡率高，可遗留神经系统后遗症。二、化脓性脑膜炎2.病因致病菌：化脓菌主要由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌种细菌引起，占2/3。其中脑膜炎双球菌脑膜炎具有流行特征新生儿和＜2个月婴儿以及免疫缺陷者，易发生大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌感染入侵途径血源感染是最常见途径邻近组织器官感染扩散波及脑膜与颅腔存在直接通道3.身体状况典型表现全身感染中毒症状：表现为发热、面色苍白、烦躁不安。奈瑟菌感染起病急骤，可迅速出现皮肤瘀点、瘀斑和休克。急性脑功能障碍：进行性加重的意识障碍（萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷），可有反复惊厥发作颅内压增高：表现为年长儿持续性头痛、频繁呕吐，婴儿则有尖叫、前囟饱满、张力增高、头围增大等表现，严重者合并脑疝脑膜刺激征：以颈项强直最常见，克氏征、布氏征呈阳性不典型表现：＜3个月婴儿发热可有可无，甚至体温不升。惊厥可不典型，仅有面部、肢体抽动。脑膜刺激征不明显颅内压增高表现多不明显，仅有吐奶、尖叫、颅骨缝分离并发症和后遗症：可出现硬脑膜下积液、脑室管膜炎、脑积水等并发症。可遗留神经性耳聋、智力低下、脑性瘫痪、癫痫等后遗症二、化脓性脑膜炎4.辅助检查二、化脓性脑膜炎脑脊液检查：确诊本病的重要依据。外观混浊似米汤样，压力增高，白细胞数多达1000×106/L以上，以中性粒细胞为主，蛋白含量增多，糖和氯化物含量明显降低；脑脊液涂片检查和培养可进一步明确致病菌血培养：使用抗生素前做血培养，以帮助确定病原菌血常规：白细胞总数及中性粒细胞大多明显增高，但严重感染者白细胞计数可减少皮肤瘀点、瘀斑检菌：是发现脑膜炎双球菌重要而简单方法影像学检查:头颅MRI或CT检查，明确脑部病变和并发症5.治疗原则抗生素治疗：第三代头孢菌素→药敏结果，应早期、足量、足疗程（奈瑟菌7-10天，流、肺10-14天，金葡菌3-4周以上）静脉给药糖皮质激素：地塞米松静脉注射2-3天对症和支持治疗：降温、止惊、降颅压，维持水电平衡并发症治疗：穿刺引流，注入抗生素，分流二、化脓性脑膜炎体温过高与细菌感染有关潜在并发症：颅内压增高6.常见护理诊断/问题二、化脓性脑膜炎营养失调：低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关有受伤的危险与惊厥发作有关焦虑与家长担心预后不良有关7.护理措施维持体温正常：环境、休息、监测T、降温、饮水等密切观察病情监测患儿生命体征和神志变化，识别颅内压增高，脑疝观察硬脑膜下积液、脑积水等并发症防止外伤：昏迷、惊厥患儿，防坠床，舌咬伤，窒息等保证营养供应给予三高清淡、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐频繁呕吐不能进食者应静脉营养心理护理健康指导：预防上呼吸道、消化道感染，按期接种疫苗。解释病情，有神经系统后遗症患儿，及早康复训练二、化脓性脑膜炎三、病毒性脑炎1.概念是由各种病毒感染引起的颅内急性炎症。分病毒性脑膜炎、病毒性脑炎和病毒性脑膜脑炎。临床以发热、头痛、呕吐、精神异常及意识障碍为特征。大多数呈自限性病程，危重者急进性加重，可留下后遗症，甚至死亡。2.病因及发病机制致病病毒：仅1/4-1/3能确定致病病毒，其中80％为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒等发病机制：病毒经呼吸道或消化道进入淋巴系统内繁殖，然后通过血液循环感染颅外某些脏器，若病毒在定居的脏器中进一步大量繁殖，可能侵入脑或脑膜组织，对脑或脑膜组织造成直接破坏，如变性、渗出、坏死等，更可以由于宿主对病毒发生强烈免疫反应，导致神经及其周围血管、组织损伤，故而表现出中枢神经受累症状三、病毒性脑炎４.身体状况病毒性脑炎：起病急，因病变部位和范围不同，表现不同弥漫性大脑病变表现：发热、惊厥、意识障碍和颅内压增高累及额叶皮质运动区：反复惊厥发作累及额叶底部和颞叶边缘系统：精神情绪异常部分以瘫痪或不自主运动为主要表现病毒性脑膜炎：主要表现为发热、呕吐、嗜睡，年长儿诉头痛，婴儿则烦躁不安、易激惹，可有颈项强直等脑膜刺激征，很少有严重意识障碍、惊厥及局限性神经系统体征三、病毒性脑炎５.辅助检查脑脊液：外观清亮，压力正常或增高，白细胞数正常或轻度增多，一般少于300×106/L，早期以中性粒细胞为主，晚期以淋巴细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物含量正常。涂片或培养无细菌发现病毒学检查：部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体检测阳性脑电图：以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征神经影像学检查：头部CT和磁共振检查可协助诊断三、病毒性脑炎6.治疗原则对症治疗：休息，降温、止惊、消除脑水肿、降低颅内压支持疗法：维持水、电解质平衡，供给营养抗病毒治疗：阿昔洛韦是疱疹病毒治疗的首选药；更昔洛韦对巨细胞病毒；利巴韦林对RNA病毒有效。疗程为10-14天三、病毒性脑炎体温过高与病毒血症有关潜在并发症颅内压增高7.常见护理诊断/问题三、病毒性脑炎急性意识障碍与脑实质炎症有关躯体活动障碍与昏迷、瘫痪有关营养失调：低于机体需要量与摄入不足有关8.护理措施维持正常体温促进脑功能恢复：卧床休息，保持安静，减少刺激。遵医嘱给予抗病毒药物、镇静剂、脱水剂等，必要时给予吸氧，以减轻脑缺氧促进肢体功能恢复置躯体于功能位，病情稳定后及早行主、被动功能锻炼昏迷患儿护理：日常生活和卫生护理。常翻身拍背，防压疮和坠积性肺炎；仰卧位时，头应偏向一侧，利于分泌物排出；尿潴留留置尿管者，定期冲洗膀胱，防泌尿道感染保证营养供应；密切观察病情；心理护理；健康指导三、病毒性脑炎四、惊厥1.概念是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，以强直性或阵挛性运动发作为主要表现，常伴意识丧失。是儿科常见急症，尤其是婴幼儿，发生率可达4%-10%，是成人的10-15倍。反复发作可导致脑组织缺氧性损伤。2.病因感染性疾病颅内感染：细菌、病毒、寄生虫、真菌等引起的脑炎或脑膜炎等颅外感染：热性惊厥、感染中毒性脑病、破伤风等非感染性疾病颅内疾病：颅脑损伤与出血、先天发育畸形、颅内占位性病变、癫痫等颅外疾病：营养性疾病（手足搐搦症）、代谢性疾病（低血钙）、心源性疾病（法洛四联症）、肾源性疾病（肾性高血压脑病）等四、惊厥3.身体状况典型表现：突然意识丧失，面部及四肢等全身骨骼肌强直阵挛性收缩，眼球固定、斜视或上翻，口吐白沫，牙关紧闭，舌后坠，面色发青，部分患儿还有大小便失禁。不典型表现：新生儿和小婴儿惊厥常不典型，多为微小发作，如反复眨眼、双眼凝视、面部和肢体局部抽动等惊厥持续状态：惊厥持续发作30分钟以上，或两次发作间歇意识不能完全恢复。可致缺氧性脑损害甚至死亡四、惊厥3.身体状况热性惊厥：3月-5岁，体温38℃以上时突然出现惊厥，排出颅内感染和其他致惊厥的器质性和代谢性疾病，即可诊断。70%以上发生于上呼吸道感染，是婴幼儿最常见惊厥。以单纯型热性惊厥最为常见，具备以下特点：持续时间短，＜10分钟一次热程仅1次，偶有2次再次发热时，可再次惊厥少有惊厥持续状态四、惊厥单纯型热性惊厥复杂型热性惊厥占FS的比例70﹪30﹪起病年龄6个月～5岁＜6个月、6个月～5岁、＞5岁发作形式全身性发作局灶性发作或全身性发作持续时间多短暂，＜10分钟时间长，＞15分钟以上发作次数一次热程仅1次，偶有2次24小时反复多次发作神经系统异常阴性可阳性惊厥持续状态少有可常见四、惊厥3.身体状况单纯型热性惊厥与复杂型热性惊厥的临床特点4.辅助检查根据病情做生化、脑脊液等检查。必要时做脑电图、头部CT、MRI或脑血管造影等四、惊厥脑电图５.治疗原则控制惊厥发作：首选地西泮对症及支持治疗：畅通气道、吸氧、降温等病因治疗：关键预防惊厥复发四、惊厥有受伤的危险与抽搐、意识障碍有关有窒息的危险与惊厥发作、意识障碍、呼吸道堵塞有关６.常见护理诊断/问题四、惊厥潜在并发症颅内压增高体温过高与感染或惊厥持续状态有关焦虑与患儿病重及家长缺乏惊厥的相关知识有关7.护理措施迅速控制惊厥，防止窒息：①就地抢救，勿搬动患儿。②去枕仰卧，头偏向一侧，解开衣领，清理气道、口腔分泌物，舌后坠者拉出舌体。③针刺人中、合谷穴，遵医嘱给予止惊药。④病室安静，减少刺激。⑤暂禁食，避免误吸而窒息防止外伤：①放置牙垫。②置纱布于手心、腋下，防皮肤摩擦损伤。③勿强性牵拉肢体致骨折。④专人守护，拉起床栏，放置棉垫维持体温正常密切观察病情：生命体征、神志和瞳孔，防颅内压增高心理护理和健康指导四、惊厥《儿科护理学》（第3版）配套课件THANKSFORYOURATTENTION！