ICU谵妄课件

ICU谵妄CompanyLogo内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗7CompanyLogo谵妄（delirium）是由多种因素引起的急性可逆的广泛性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。临床常ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄（ICUdelirium）3概念CompanyLogo内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗7CompanyLogo发病机理不清楚几种解释神经递质失衡全身炎症反应代谢异常大分子中性氨基酸（LNAA）↑药理学机制4CompanyLogo内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗7CompanyLogo谵妄分型活动过多型（活跃型）约占30%兴奋不安喊叫情绪不稳拔管活动过少型（安静型）约占24%退缩感情贫乏淡漠昏睡反应降低软弱无力无交流66%~84%未被重视混合型约占46%上述两型表现交替出现（多数人认为1型多见因为此型易受关注）5CompanyLogo内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗7CompanyLogoICU谵妄危险因素患者因素促发因素危险疾病因素医源性因素年龄（老年）酸中毒制动（导管约束）男性贫血机械通气酒精中毒发热感染脓毒症睡眠剥夺用违禁药品代谢紊乱（NaCaBUN）镇静药抑郁甲亢甲减镇痛药高血压高血糖低血糖抗胆碱药吸烟严重疾病外科手术抗组胺药视力听力障碍血动学不稳利尿药载脂蛋白E4显性营养不良（白蛋白﹤30）类固醇6CompanyLogoICU谵妄的危险因素4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关(B)已经存在的痴呆高血压酗酒病史入院时病情高度危重CompanyLogoICU谵妄的危险因素昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。机械通气是ICU谵妄的独立预测因子CompanyLogo内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗7CompanyLogo重要性—危害性大发病率高ICU非机械通气20%~50%ICU机械通气70%~87%死亡率高谵妄1天↑10%预后不良功能恢复差发生各种并发症认知功能障碍创伤性精神病抑郁焦虑睡眠障碍住院时间ICU停留时间延长费用↑认识谵妄每日评估早发现早治疗早康复！7CompanyLogo内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗7CompanyLogo诊断—评估方法介绍8CompanyLogoICU谵妄的评估与监测推荐对ICU成年患者常规监测谵妄(+1B)ICU意识模糊评估法(CAM—ICU)和重症监护谵妄筛查量表9ICDSC)是ICU成年患者谵妄监测最有效和可靠的工具(A)。CompanyLogo评分项目评分内容评分结果1.意识变化水平（如为A或B,此时暂停评价）A无反应0分B对于加强的或重复的刺激有反应0分C对中轻度和中度刺激有反应1分D正常清醒0分E对正常刺激产生夸大反应1分2.注意力不集中0或1分3.定向力0或1分4.幻觉-幻想性精神症状态0或1分5.精神运动性激越或者阻滞0或1分6.不恰当的语言和情绪0或1分7.睡眠-觉醒周期失调0或1分8.症状波动0或1分总分（0-8分)ICDSC评判标准1.8个项目2.每项存在与否评1分或0分3.总分≥4分存在谵妄CompanyLogoICU谵妄筛选检查表(CAM－ICU)该诊断标准在国际上被广泛应用，并认为是诊断ICU谵妄的金标准该量表具有较高的敏感性和特异性尤其适合于未经精神病学专科培训的危重病医务工作者，近年来在ICU内被较多使用。CompanyLogoICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）1.适用于不能说话可唤醒的ICU患者2.敏感度特异性＞90%3.依从性准确性高4.简便易行5分钟内完成5.评估前停用镇痛镇静药6.RASS评分RASS:-2~+47.听力视力障碍痴呆昏迷—不能评估CompanyLogoCAM—ICU谵妄评估CompanyLogo特征1：意识状态急性改变或波动阳性标准如阳性在这里打√患者的意识状态是否与其基线状况不同？或在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、GCS或既往谵妄评估得分的波动任何问题答案为“是”特征2：注意力障碍数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册）指导语:跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。6859838847当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。错误数2特征3：意识水平改变如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性RASS不为“0”特征4:思维混乱是非题（需更换另一套问题请参照培训手册）1.石头是否能浮在水面上？2.海里是否有鱼？3.1斤是否比2斤重？4.您是否能用榔头钉钉子？当患者回答错误时记录错误的个数执行指令跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）*如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指”如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。错误总数1CAM-ICU总体评估特征1加2和特征3或4阳性=CAM-ICU阳性符合标准CAM-ICU阳性（谵妄存在）不符合标准CAM-ICU阴性（无谵妄）ICU患者意识模糊评估单CompanyLogo第二步是否都做两种测试？不是每个病人都做两种测试（听视）首选听觉测试，数字法（字母）因听力原因不能测试；或能测试，结果无法结论时，改用视觉测试（图片）据统计，图片法使用机会5%CompanyLogoICU谵妄诊断①急性精神状态改变或波动√+②注意力不集中√+③意识水平下降×④思维混乱√谵妄CompanyLogoICU谵妄的预防重视谵妄的预防封闭环境精神准备关注心理状态加强心理护理早活动—↓发生率缩短时间浅镇静每日唤醒先镇痛后镇静保证睡眠改善环境控制灯光噪声集中医护治疗活动晚上减少刺激维护正常睡眠周期CompanyLogo内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗7CompanyLogoICU谵妄的治疗早诊断早干预早康复减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物CompanyLogoICU谵妄的治疗使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。避免剥夺患者睡眠多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流CompanyLogoICU谵妄的治疗减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)CompanyLogo谵妄的治疗2012美国IPAD指南对于ICU成年患者，一旦条件允许，推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间(+1B)ICU谵妄的预防-药物预防谵妄方案无建议（0，C）CompanyLogo谵妄的治疗2012美国IPAD指南由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐(0，C)不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU患者谵妄（-2C)CompanyLogo2012美国IPAD指南-药物治疗没有证据表明氟哌啶醇、非典型抗精神病药可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间（C)建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B）丙泊酚使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据(C)CompanyLogo谵妄的非药理学治疗2012年5月，就ICU患者如何实施早期活动问题，美国重症护理协会发表了一份草案：《ABCDE集束化措施（ABCDEbundle）》，规范了ICU早期活动的具体实施。这项集束化干预措施在ICU已广泛应用，且被证实是最佳的非药理学治疗方案。CompanyLogo具体包括：A：唤醒呼吸机辅助通气患者的唤醒试验；B：呼吸自主呼吸试验；C：协作在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验，重新评估，是否改换镇静镇痛剂或者减少剂量；ABCDE集束化措施CompanyLogoD：谵妄评估包括治疗及预防措施；E：重症患者早期活动及步行早期活动包括物理锻炼和职业治疗ABCDE集束化措施CompanyLogo右美托咪定高选择性α2肾上腺素能激动剂中枢抗交感作用产生近似自然睡眠镇静镇痛抗焦虑保护心肾脑不抑制呼吸CompanyLogo10~15分起效达峰效时间25~30分分布半衰期6分消除半衰期2h持续输注半衰期随输注时间增长而显著延长CompanyLogoICU机械通气患者0.2~0.7μg(0.4μg)/(kg.h)能使患者舒适,安静接受呼吸治疗随时被唤醒无焦虑烦躁发生↓谵妄发生率CompanyLogo给药方法2ml(200μg)+生理盐水（或5%GS）50ml以注射泵泵入CompanyLogo不良反应心动过缓低血压口干慎用迷走张力高糖尿病高血压病高龄肝肾功能损害心功不全CompanyLogo小结在ICU病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在的问题，但却并未得到充分的重视，而活动减少型谵妄则更易受到忽视CAM-ICU是ICU谵妄评估的可靠方法，对每1位ICU患者进行常规的评估，使ICU谵妄能够被及时诊断，并能得到充分的治疗和护理，从而改善患者的预后CompanyLogo27