临床药物治疗复习

药物治疗学(pharmacotherapeutics)：研究药物预防、治疗疾病的理论和方法的一门学科药物治疗学的内容：结合相关药学知识与具体病人的生理特征和病情变化，实施个体化的药物治疗任务：1研究影响药物对机体作用的因素（药物、机体、疾病）2依据疾病的病因和发病机制、患者的个体差异、药物作用特点和药物经济学原理，对患者实施合理用药药物治疗方案制定的一般原则:合理的药物治疗方案可以使患者获得适度、有效、安全、经济、规范的药物治疗1为药物治疗创造条件2确定治疗目的，选择合适用药3选择合适的用药时机4选择合适的用药剂型和给药方案5选择合理配伍用药6确定合适的疗程7药物与非药物疗法的结合第三章治疗药物选择的一般原则：有效性、安全性、经济性、方便性给药方案的制定：推荐标准剂量方案目标将血药浓度水平维持在治疗窗内决定因素①治疗窗位置和宽度，由药效学因素决定；②血药浓度-时间曲线的形态特征，取决于药动学过程治疗阈：产生最小治疗效应的血药浓度治疗上限：出现机体能耐受的最大不良反应时的血药浓度治疗窗：治疗阈与治疗上限之间的范围药物治疗依从性：指病人对药物治疗方案的执行程度。不依从的主要类型：不按处方取药、不按医嘱用药、提前终止用药、不当的自行用药、重复就诊不依从的常见原因：a疾病因素：疾病本身无明显症状或治疗后症状已改善，病人缺少症状提醒而漏服药物b病人因素：对医生缺乏信任、担心药物不良反应、经济拮据、年迈残障、求治心切或健忘、相信他人经验等而自行停药/更改用药c医药人员因素：缺少与病人的沟通，未清楚提供用药指导d药物因素：药片太小，使视力和手指灵活性减退的老年病人用药困难；药片太大或带有不良气味及颜色，致使儿童病人拒服、e给药方案因素：过于复杂、药物种数或服药次数过多、用药方式途径不方便直接后果：影响疗效，程度严重性取决于①不依从的程度②药物的浓度-效应关系和治疗窗大小间接后果：导致医生评估治疗结果时判断错误，治疗失败可能被误认为是诊断错误或所采用的药物治疗无效，可能导致额外的化验检查、增加药物剂量、更换毒性小及费用高的二线药物等，使病人承受更大的风险和经济损失如何改善病人的依从性：a赢得病人信任与合作理解b优化药物治疗方案c用药指导是保证依从性的关键措施如何向病人提供用药指导：掌握交流技巧，建立病人对药师的信任是关键a恰当的目光注视和身体姿势，友善积极的态度b表现出应有的同情心，多替对方考虑c冷静耐心地倾听d指导应突出重点，避免面面俱到e语言不通或聋哑人可以书面交流药师用药指导的基本内容：药物的疗效，药物不良反应，药物使用，告知注意事项，关于复诊，确认沟通效果第四章药物不良反应（ADR）合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的意外的有害反应药物不良事件（ADE）：病人或临床试验受试者进行药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，该事件不一定与该药有因果关系。严重不良事件（SAE)：在药物治疗期间发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件，其与药物不一定有因果关系。药品不良反应的分类:A型(量变型异常):是由药物的药理作用增强所致，通常包括副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应、不耐受性、撤药反应等。特点：常见、可预测、剂量相关、时间关系较明确、可重复性、在上市前常可发现、发生率高，死亡率低B型（质变型异常）：是与正常药理作用完全无关的一种异常反应，特异性遗传素质反应、药物过敏反应等。特点：罕见、难预测、与剂量无关、较严重、时间关系明确、发生率低、死亡率高A、B型不良反应特点的比较：项目A型ADRB型ADR与剂量关系相关无关可预见性可不可发生率高低死亡率低高肝或肾障碍毒性增加不影响预防调整剂量避免用药治疗调整剂量停止用药A型药物不良反应发生的原因：药代动力学方面：药物的吸收、药物的分布、药物的排泄、药物的代谢（酶诱导作用、肝药酶抑制剂、乙酰化作用）药效学改变：由于靶器官敏感性增强B型药物不良反应发生的原因：药物异常性、病人异常性ADR监测的主要方法：自发呈报系统：医务工作人员发现药物不良反应后填表报告监测机构，目前是上市药品安全性监测的最主要方法，是WHO国际药物监测合作计划大多数成员国采用的基本方法。优点：1、监测范围广2、最为经济，便于推广3、可发现罕见的、新的不良反应，以及特殊人群和药物合用发生的ADR4、可以及早发现潜在的ADR信号，提出早期警告缺点：主要是漏报和不报医院集中监测：根据研究目的详细记录特定药物的使用和药物不良反应的发生情况优点：可计算ADR的发生率并探讨其危险因素，资料详尽，数据准确可靠缺点：数据代表性较差，缺乏连续性，费用较高，应用受到一定限制病例对照研究：调查一组发生了某种药物不良事件的人群（病例）和一组未发生该不良事件的人群（对照），了解过去有无使用过（或称暴露于）某一可疑药物的历史，然后比较两组暴露比，以验证该药物与该不良事件间的因果关系。是“果”及“因”的研究方法优点：样本量少，耗时短，适合罕见及长潜伏期的不良反应研究，可同时对多个可疑药物进行调查研究，费用低，易组织实施缺点：不能计算不良反应的发生率和相对危险度，已发生回忆偏倚和选择偏倚，影响资料的准确性队列研究：将人群按是否使用某药物分为暴露组与非暴露组，对两组人群同样追踪随访一定时期，观察药物不良事件的发生率，以验证因果关系的假设。是“因及“果”的研究方法优点：能计算不良反应发生率、相对危险度和归因危险度可对同一药物的多个不良反应进行研究前瞻性研究易于控制偏倚、结果较准确缺点：样本量大、耗时长、费用高，不适合发生率低、潜伏期长的不良反应研究因失访、改变用药方案等造成研究实施困难医学记录联结：把分散在不同数据库里的相关信息联结起来，以发现与药物有关的不良事件的方法优点：高效率，周期短，充分利用现有医疗信息资源，能进行大样本、长时程、各种类型的研究缺点：受医疗数据电子化程度等因素限制、前期工作量大需多部门协作、组织实施复杂第五章药物相互作用：同时或相继使用两种或两种以上药物时由于药物之间的相互影响而导致其中一个或几个药物作用的强弱、持续时间甚至性质发生了不同程度改变的现象。一般有三种情况：有益、无关紧要、有害药物相互作用分类：按发生机制分：1.药剂学相互作用（配伍禁忌）2.药动学相互作用a吸收（胃肠道pH的影响、结合与吸附作用、胃肠运动的影响、对胃肠道吸收功能的影响、肠道菌群的改变）b分布（竞争蛋白结合部位、改变组织分布量）c代谢（酶抑制—苯巴比妥、苯妥英钠；酶诱导—氯霉素、雷尼替丁、葡萄柚汁、利福平；肠道P450酶和P-糖蛋白的影响）d排泄（改变尿液的PH、干扰药物从肾小管分泌、改变肾脏血流量）3.药效学相互作用a相加作用b协同作用c拮抗作用（第50页）第六章药物受体效应机制改变：一、受体数目改变1.支气管哮喘（BA）：患者支气管平滑肌上的β受体减少，而且与腺苷酸环化酶的偶联存在缺陷，α受体的功能相对占优势，所以β受体激动药效差，而α受体拮抗药有良效。糖皮质激素能恢复β受体-腺苷酸环化酶-cAMP依赖性蛋白激酶系统功能2.胰岛素抵抗（IR）：糖尿病患者每日应用超过200IU的胰岛素而没有出现明显的降糖效应。因体内胰岛素浓度增高时往往使胰岛素的受体数下调所致。急性IR：感染、创伤、手术或酮症酸中毒等并发症慢性IR：胰岛素抗体（结合胰岛素,形成复合物）、生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺和胰高血糖素分泌过多，组织对胰岛素反应不敏感二、受体敏感性改变肝脏疾病：由于肝病患者体内氨、甲硫醇及短链脂肪酸等代谢异常，使脑组织微环境改变导致中枢神经系统对抑制剂敏感性增强，增加了临床常用的镇静催眠药、镇痛药、麻醉药的效用，所以a氯丙嗪和地西泮宜用奥沙西泮或劳拉西泮代替，宜从小剂量开始；b抗抑郁药苯乙肼宜换用小剂量的非镇静三环类药物如普罗替林；c肝硬化水肿和腹水宜用保钾利尿药治疗；d肝病患者维生素D羟化功能损害，宜首选25-羟维生素D；e肝细胞损伤，血浆假性胆碱酯酶水平低，乙酰胆碱量增高，致使去极化型肌松药琥珀胆碱的作用延长、非去极化型肌松药筒箭毒碱和泮库溴铵的作用减弱肾脏疾病：肾功衰时，电解质和酸碱紊乱，使易钠潴留的药物如非甾体抗炎药易引起体液平衡失调和心力衰竭；保钾利尿药、补钾药、ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂易出现更严重的高血钾症；血容量减少时，抗高血压药非常敏感(α受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂）；尿毒症患者（血脑屏障有效性降低）对镇静药、催眠药和阿片镇痛药更敏感胆碱酯酶活性降低，对酶抑制剂新斯的明更加敏感；酸中毒增加弱酸性药物的组织通透性；由于凝血机制改变，对抗凝药更敏感。第七章妊娠期用药的基本原则:a用药应有明显的指征b应采用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药c小剂量有效的避免用大剂量d单药有效的避免联合用药e头3个月应尽量避免使用药物f应用肯定对胎儿有危害的药物应先终止妊娠抗菌药物可安全使用的：青霉素类是最为安全的抗菌药、头孢菌素类、大环内酯类红霉素是妊娠期支原体感染治疗的重要药物、克林霉素常用于治疗羊水内和分娩后耐药的厌氧菌感染慎用和禁用的：氨基苷类除庆大霉素属C类，其余多属D类，使胎儿耳毒性发生率增加；四环素属D类使骨和牙黄染；氟喹诺酮类多属C类发生关节病；磺胺类与甲氧苄啶均为叶酸合成抑制剂，复方新诺明在妊娠最初三个月期应用，使出生缺陷明显提高抗病毒药：阿昔洛韦和齐多夫定属C类，但近年来发现其可使婴儿感染HIV的机会降低；利巴韦林和替硝唑禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女。抗真菌药：妊娠期间容易患白色念珠菌性阴道炎，局部应用克霉唑（B类）、咪康唑（C类）以及全身性应用两性霉素B（B类）均未见有致畸报告。而氟康唑、酮康唑、氟胞嘧啶和灰黄霉素禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女抗癫痫药：癫痫大发作—首选卡马西平（C类）和苯二氮卓类；癫痫小发作—首选乙琥胺为代表的丁二酰亚胺类降糖药：胰岛素属B类，不能通过胎盘止吐药：氯丙嗪、异丙嗪（C类）应慎用；美克洛嗪、塞克利嗪（B类）性激素：己烯雌酚可致女孩阴道腺癌或透明细胞癌小儿的生理特点：新生儿胃肠道尚未发育健全；血浆蛋白结合少；肝微粒体酶发育不足、葡萄糖醛酸结合酶不足，服用氯霉素易蓄积性中毒致“灰婴综合征”；肾排泄慢；血脑屏障通透性高老年人生理特点：生物利用度低、血浆蛋白结合少、肝代谢减慢肾排泄减慢、心血管呼吸系统功能减弱、胸腺萎缩第八章(了解)细胞色素P450酶系（CYP）：由于该酶蛋白所含血红素与一氧化碳结合后于可见光450nm处产生最大吸收而得名。均含一个非共价结合的血红素；是一群内膜蛋白并牢固地结合到细胞内膜；是氧化代谢的主要酶系。CYP2C是哺乳动物中最大的亚家族。人群中可区分为超快代谢者(UM)、强代谢者(EM)、中代谢者(IM)和弱代谢者(PM)，白种人PM发生率为5%~10%，而中国人仅为1%左右。CYP3A4*lB是最常见的突变N－乙酰转移酶（NAT）：为肝内胞浆酶，是肼和芳香胺类药物清除的主要代谢途径。NAT1能催化对氨基水杨酸和对氨基苯甲酸等乙酰化代谢。慢乙酰化者易发生不良反应。NAT2能催化异烟肼和芳香胺或杂环胺类的乙酰化。快乙酰化患者异烟肼血浆浓度较低，因而痰菌消失慢，且易出现耐异烟肼菌株；快乙酰化者体内异烟肼生成大量代谢为乙酰肼（肝损害），故发生肝坏死的机率显著高于慢乙酰化代谢者。运铁蛋白：功能：结合运输Fe3+至肝、脾、骨髓等组织内以储存或利用，防止铁由肾丢失过多或聚积于组织内。运铁蛋白变异对铁的亲和力增加，运铁蛋白被饱和率为正常的两倍，主要表现为吸收铁增加，血清铁增加，组织铁堆积增加，称血色素沉着病。P-糖蛋白：是第一个被发现的参与肿瘤多药耐药的转运蛋白。多药耐药现象为临床肿瘤化疗失败的主要原因之一。P-gp是外源性物质的排出泵，能将底物从细胞膜内转移到细胞膜外，在肠道上将药物泵出肠道上皮细胞，降低了生物利用度。在大脑毛细血管内皮细胞上作为保护屏障，导致脑组织中抗癫痫药物浓度下降，形成难治性癫痫。血脑屏障的P-gp表达或功能的降低，可导致血脑屏障对外界有毒物质防御功能受损，增加Parkinson's病的易感性受