2018-03临床输血病例书写规范

临床输血病历书写规范xxxx医院检验科xx一、输血前评估二、签输血治疗同意书三、输血申请四、大量输血审批五、输血不良反应回报六、输血病历书写七、输血后评价一、输血前评估临床医师接诊病人后，对拟行输血的病人进行输血评估，填写《临床输血评估表》。填写内容包括：1、患者信息：姓名、性别、年龄、病案号（病历号/住院号）。2、临床诊断3、科室：病人申请输血时所在科室。4、输血前血常规：WBC、RBC、HGB或HCT、PLT5、凝血常规：PT、APTT、FIB6、相关症状体征：输血病人的体征如慢性贫血病人体征：贫血貌、结膜苍白等，心率、脉搏、呼吸等。一、输血前评估7、输血指征：《临床输血技术规范》中规定的符合输血的条件。8、申请输血品种、数量：常见的血液成分有：去白细胞悬浮红细胞（2单位/袋）、病毒灭活冰冻血浆（50或100或200ml/袋）、机采血小板（1治疗量/袋）、冷沉淀（1单位/袋）9、申请医师签名：具有中级以上执业医师资格10、申请时间：填写年月日11、科室评估意见：上级医师或科主任对拟行输血的病人提出输血评估意见，分析是否符合输血指征。填写完毕签名、填评估时间：年月日。二、签输血治疗同意书临床医师对确行输血治疗的病人，首先要完成输血治疗同意书签署，没有签署输血治疗同意书的病人不得进行输血申请（急诊无意识无主病人报医务科审批）。输血治疗同意书签署注意事项1、签名要清晰易于辨认，并写明签署的时间；须特别注明是否同意输血治疗；倘若是患者直系亲属签名，须署明与患者的关系等。2、详细填写输血前检验项目结果，一律用“阳性”、“阴性”表示，禁止用“+”、“-”或者“阴”、“阳”。紧急输血或者检查结果没出来的，要标明“标本已留过”。3、《输血治疗同意书》上应注明输血方式，如自体输血、异体输血、配合性输血，等等。4、《输血治疗同意书》入病历保存。二、签输血治疗同意书5、实习医师或无执业医师证书的人员不能代替医师签字。具有以下情况者输血治疗同意书视为无效：1、输血治疗同意书填写栏目不全者2、一方无签字者3、签字无日期者4、代理知情身份不清者5、实习医师或无执业医师证书的人员代替医师签字三、输血申请（一）、输血前检查输血治疗同意书签署后，临床医师填写输血申请单、输血前检查九项申请。输血前九项检查为：HBsAg；HBsAb；HBeAg；HBeAb；HBcAb；抗-HCV；ALT；抗-HIV；抗-TP。输血前常规包括血常规、凝血常规。备血样即做血型鉴定（ABO和RhD)。（二）、输血申请单填写1、按要求填写完整，字迹清楚易于辨认2、明确临床诊断、预定输血日期、输血目的三、输血申请输血目的：如纠正贫血、增强运氧能力；补充凝血因子、扩充血容量；补充血小板、止血；纠正凝血功能等。血浆的合理输注目前仅限于补充凝血因子，以单纯扩充血容量、提高免疫力和纠正低蛋白血症为目的的输注认定为不合理输注。纠正低蛋白血症建议用白蛋白制剂，扩充血容量建议用血浆替代品。3、注明患者是否有输血史，女患者是否有妊娠史。4、本次住院已有输血史，应填写血型。包括ABO和RhD血型。如：A型RhD阳性三、输血申请5、详细填写各项检验结果，紧急输血或者检验结果还没有出来的，可在适当处注明“结果未回”等字样。以本院申请单格式为例：“结果未回”字样统一填写于“梅毒：”项目栏下方。6、申请医师和上级医师签名完整。7、申请时间精确到分。如申请日期：2017年11月7日上午10时36分（三）、输血医嘱输血医嘱需要填写的内容有：血液成分名称、输血量、血型鉴定、不规则抗体筛选、交叉配血四、大量输血审批同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。五、输血不良反应回报输血完毕，医护人员对每次输血有反应的都要应逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。六、输血病历书写（一）、病案首页完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。六、输血病历书写（二）、病程记录1、入院病历既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等。2、病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察二次，并有记录。3、输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。5、术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。六、输血病历书写（三）、输血护理记录：输血护理记录中应有：1、输血开始时间：精确到分，不能早于输血记录单中输血科血液发放时间，电子病历记录的请注意核对电脑时间。2、输血成分及输血量：成分血全称、输血量填写带单位准确，不能以“袋”表示。如：病毒灭活冰冻血浆200ml。3、输血过程中监测记录：记录输血速度、输注是否通畅、患者的主诉等；输血过程中查看时间精确到分，病人状况描述详细准确。4、输血结束时间：精确到分。六、输血病历书写（四）、输血病历常见问题：1、输血同意书未签署2、输血同意书填写不完整3、输血指征不明确4、输血前无传染病检测检验单或填写不规范、错误5、病程中无输血记录6、无输血反应记录7、输血后无治疗评价8、输血申请单、输血治疗同意书、输血评估表检查结果填写与检验报告单结果不符或三者不一致。9、输血护理记录无记录或不规范10、输血记录单输血核对者与执行者无签字11、输血医嘱时间在输血时间之后七、输血后评价1、患者信息：姓名、性别、年龄、病案号（病历号/住院号）。2、输血成分种类、输血量；3、输血后生命体征：体温、心率、呼吸、血压；4、其他体征：5、输血后实验室检查指标：WBC：x109RBC：x1012Hb：g／LHCT：％PLT计数：x109PT：SAPTT：S输血效果评估，以下指标是否改善：囗急性失血囗慢性贫血囗Hb囗凝血功能囗出血停止囗其他：6、未达到输血治疗效果原因分析：7、评估时间：年月日医生签名去白细胞悬浮红细胞（近三年同期比较）2340.521324275534530345026495968545150.52527152912443221282832.520010203040506070801月2月3月4月5月6月7月8月9月10月201520162017血浆（近三年同期比较）142023606702001080176060059006070496048703400788025404500106203210211052701450446053010501450214024700200040006000800010000120001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月201520162017谢谢！