气管切开术和气管插管术后护理操作并发症-付中娜

气管切开术和气管插管术后护理操作并发症神经外科烧伤科付中娜学习内容01概述02气管三角的解剖与生理03并发症•气管切开术是指在颈部正中做一切口，并将气管套管置入气管的手术。目的是清除气管内分泌物、保持呼吸道通畅、防止窒息；解除任何原因所致的喉阻塞，如喉头水肿、喉部良性及恶性肿瘤等；对于昏迷、脑部疾患、肺部疾患、严重胸部外伤等患者，气管切开术可有效地排出下呼吸道潴留的分泌物，恢复气管以下呼吸道通气。①呼吸道梗阻：如严重喉部损伤或喉头水肿，导致呼吸困难。②呼吸功能不全：气管内插管超过48～72小时，分泌物较多或气道不易保持通畅，仍需呼吸机支持者。③先天性呼吸道畸形。④深度昏迷抽搐、呕吐、有窒息危险者。⑤口腔或鼻腔插管形成并发症，如声门下部狭窄。一次性气管套管金属套管外套管内套管管芯•气管插管术是将导管直接插入气管，吸入气体不经鼻咽等上气道直接抵达下气道和肺泡的操作技术。其目的主要是确保气道通畅，预防为内容物反流入气道，施行机械通气，以及有利于清除气道分泌物。①心搏骤停。②呼吸衰竭的治疗或急救。③各种原因引起的通气障碍：如药物中毒、脑部疾患、气管内肿瘤、重症肌无力、多发性肋骨骨折等。④全身麻醉或使用肌松药的病人。⑤面罩供氧技术失效。但急性咽峡炎、气管黏膜下血肿病人禁忌使用；主动脉瘤压迫气管时为相对禁忌证，插管技术不熟练或设备不全亦禁忌使用。一、气管内套管阻塞（一）发生原因1.病人有呼吸道炎性病变或伤口感染，呼吸道分泌物多且黏稠，痰液清理不及时或不彻底，内套管未及时清洗，导致气管内套管阻塞。2.气管切开后呼吸道水分丢失可达800ml/d,湿化不充分，易造成痰液干燥结痂阻塞气管内套管。3.使用的气管套管质地过于柔软，导管套囊充气过多致使压力过高，压迫气管导管，使导管内径变小，产生呼吸道梗阻。4.吸痰动作粗暴或插入不洁内套管，使气管柱状上皮遭受破坏，导致痂皮形成，若有黏液粘附于痂皮上，易阻塞气管内套管。（二）临床表现病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，检查气管内套管均见有痰痂阻塞（三）预防及处理1.对于呼吸道炎性病变或伤口感染的病人，发现咳嗽、有痰鸣音时，及时吸痰，每次吸痰应尽量吸尽，避免反复抽吸。痰液黏稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引。同时，选择有效敏感的抗生素。内套管定时清洗，同时更换切口敷料（早、中、夜班各班一次），分泌物较多时，应随时清洗。2.加强气道湿化。气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿化液。对机械通气病人应开启电热湿化器，并及时添加湿化液（无菌蒸馏水）温度28～32℃，对痰液黏稠病人还可配用雾化器与呼吸机上的雾化装置和呼吸机管道相连，达到稀释痰液、控制气道感染的作用。3.定时翻身、叩背，正确吸痰，动作轻柔，以保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和黏稠度，根据痰液性质配制湿化液。4.定时测量气囊内的压力。5.若发现痰痂阻塞气管内套管，可行支气管镜直接吸引或钳除痰痂，如无效，则更换内套管。二、气管套管脱出或旋转（一）发生原因1.气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。2.内套管型号选择不当。3.支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。（二）临床表现气管导管全部脱出气管外，病人出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相应的症状。1.对气管切开病人应加强巡视，床旁备无影灯、气切包。因术后2～3天内尚未形成良好瘘管，如发生脱管，再次置管较困难，以上用物再次置管所需。2.根据患者的年龄、胖瘦选择合适的内套管。气管套管脱出需更换气管套管，而气管套管旋转窒息，则需将病人平卧，将气管套管复位即可恢复气道通畅。3.气管切开术后应抬高床头30—45°，翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。4.每日检查套管固定是否牢固，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容纳二指为度。随时依体位调节呼吸机管道支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度导致导管脱出。5.不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予适量镇静剂。一）发生原因多为使用金属气管套管进行呼吸支持者。是因气囊固定不紧密，滑脱并移至气管套管内口处，充气后阻塞气道。（二）临床表现病人出现严重的呼吸困难，取出内套管后呼吸困难仍未能改善，气管套管口无气体进出，而气囊放气后缺氧症状反而有所缓解。（三）预防及处理1.使用前必须先检查气囊是否漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱，使用过程中，严密观察病人病情变化。2.发生此并发症时，必须将气囊放气，增大吸入气潮气量或吸氧浓度。3.配合医生立即更换气管套管。四、感染（一）发生原因1.操作时无菌技术执行不严格或消毒不彻底均可导致肺部感染。切口感染(切口消毒不严格;没有及时更换敷料;吸痰时将带菌的痰液溅到切口上而引发感染)。2.气管切开部分地破坏了呼吸道的防御功能，误吸和吸痰不严格执行无菌操作规范均可将外部或口咽部细菌带入肺部，造成肺部感染。3.环境空气消毒不严格，易使病房内各种细菌、病毒增多，增加感染机会。（二）临床表现切口感染时表现为局部红、肿、有分泌物，创面愈合不良、瘘道形成延迟，严重者套管松动，容易脱出，管周漏气或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染时常有发热、咳嗽、咯脓痰，严重时可致呼吸衰竭。肺部X线可见浸润性阴影。1.严格遵守消毒、隔离制度及无菌操作，吸痰用具一次一更换。每天2次更换切口敷料，用5%碘伏消毒切口，然后用四层厚的无菌纱块覆盖：痰液较多、切口有渗血或者患者出汗较多时随时更换敷料，保持切口敷料干燥。2.气管切开后导致清理呼吸道无效，为保持呼吸道通畅，每30～60分钟气道内滴入湿化液2～5ml,及时清除呼吸道分泌物,定时翻身叩背,促进分泌物的引流。气囊排气前洗净口鼻咽分泌物，并经鼻咽引流管定时吸出气囊上分泌物，防止误吸。每日更换湿化瓶、吸氧管。吸氧管路及附件每周消毒两次。呼吸机，使用中的螺旋管及其附件需每24小时彻底清洗、消毒一次。3.加强机械通气时的口咽护理，每日2～3次，清醒者用生理盐水擦洗；昏迷者分别先后头偏向两侧，行口咽冲洗，必要时用开口器，完毕后，用无菌管洗净口咽部积留的清洗液；同时，尽早给予少量多次盐水吞服。4.加强环境监测，保持空气流通：病房应每日定时通风。（即使在使用空调季节）。中央空调应定期清洗。病房最好配备空气流层及净化装置。5.发生感染者，根据细菌培养及药敏试验结果，合理选择使用抗生素，尽量缩短用药时间。五、气管食管瘘（一）发生原因1.气管套管放置时间过长、管径过粗或套管气囊压迫，气管内囊受力不均匀，受力大的地方易导致该处黏膜缺血、坏死、破溃，而致瘘管形成。2.吸痰或取放内套管消毒时动作粗暴，使外套管移位，压迫、摩擦气管后壁引起局部溃疡及感染。（二）临床表现瘘管形成——气管内分泌物明显增多并呈唾液性状。呛咳——经口营养的患者吞咽时可出现吸出胃内容物——胃食管返流的患者在吸痰时可出现胃严重扩张——气管套囊位于瘘口上方，机械通气经瘘口、食管进入胃可导致。.选择合适套管。给病人更换床单和翻身时注意扶住呼吸机管道,以免过度牵拉，损伤气管内膜。气囊每6-8h放气1次,每次3-5分钟.充气时应用气压表测气囊内压力,保持20-25mmHg之间.不需上呼吸机者,无需充气囊。2.如发生气管套管移位，应及时纠正。3.出现气管食管瘘时应暂禁食，使用双气囊胃管，一只气囊压迫在食管上端，另一只气囊压迫在贲门处，这样可从胃管内注入少量的食物和药物，每次注入量不超过50ml。新近使用食管支架封闭瘘口,避免胃酸进入,可取得较好的治疗效果。4.气管食管瘘一般愈合十分困难，必要时行手术缝合。六、呼吸道出血（一）发生原因1.切口感染，侵犯切口周围组织，使小血管破裂。2.套管选用不合适或旋转，使气管壁受到损伤。3.吸痰操作不正确，损伤气管黏膜。（二）临床表现出血量少者吸痰可见血痰，量大者可见鲜血从气管插管内或管周溢出。1.术前根据病人年龄、胖瘦选择合适的气管套管，最好能备2套以供更换。病人烦躁时，给予适当镇静，以防气管导管旋转损伤气管壁及血管。2.正确吸痰。吸痰时选用外径不超过内套管内径的1/2、管壁平滑、带有侧孔的硅胶吸痰管；先将吸痰管插入内套管下1-2cm,再开启吸痰负压,左右旋转边退边吸,切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰;吸痰负压不能过大,一般在33.3-40.4kPa,以防损伤病人气道黏膜。3.长期机械通气者，应选用高容量、低压型气囊导管，气囊充气以恰不漏气为宜，并应4-6h放气1次,每次3-5min,已减轻气囊黏膜的压迫,防止缺血坏死。4.预防和积极治疗切口。每日至少2次消毒气管切开的伤口,覆盖纱布应做到随湿随换,若有切口感染应增加换药次数。同气管切开术一、声门损伤（一）发生原因经喉插管保留数天以上的患者，容易发生不同程度的黏膜损伤。多数病人可见恢复，仅极少数遗留永久性狭窄。（二）临床表现吸气时呼吸困难是所有严重气道阻塞病人的主要症状。根据阻塞程度的不同，呼吸困难可表现为重体力活动时轻微呼吸受限或轻体力活动和讲话时感到气短。对于多数患者来说，气道狭窄到小于正常气管横径的50%时，才有重体力活动时的呼吸困难。狭窄到小于正常气管横径的25%时，通常会导致静息时呼吸困难和喘鸣。这种病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危险。声门病变会引起声门改变，会出现不同程度的嘶哑和失声。1.插管时不宜盲目粗暴操作，避免损伤，如病情允许，宜早拔除导管，有条件者，尽量选用经鼻气管插管。2.禁声首要措施，患者在2-3天内不宜说话，说不出话也不要勉强的说，声带休息是康复的重要条件。3.声带周围药物注射抗生素（林可霉素）——抗感染，激素(地塞米松）——抗炎、消肿，必不可少（可以提高中枢神经系统的兴奋性以及增强声带肌的收缩功能），注射于双侧声带旁。4.药物超声雾化吸入5.神经营养药呋喃硫胺6.重度狭窄威胁生命而需急诊处理，给氧，如肾上腺素雾化吸入，静脉应用甲泼尼龙500mg冲击。7.声门下或气管狭窄可择期处理，包括定期扩张，激光切除，内置扩张支架，分期成形气管重建，环形切除一期吻合术或永久性气管造口术。（最严重）——心脏骤停（一）发生原因1.病人：对气管插管不耐受，或疾病原因使其处于烦躁谵妄状态，头部大幅度摆动，呼吸机连接不紧致脱管；自行拔管。2.护理：口护或更换插管的固定胶布时未妥善固定，为病人翻身或抬高、放低床头时，幅度过大，导致脱管。（二）临床表现可出现不同程度的呼吸困难和缺氧表现。轻：呼吸急促，紫绀重：呼吸浅慢或极度急促，血氧急速下降，心率逐渐减慢致骤停。1.烦躁谵妄：充分镇静，给予约束带（必要时）2.口护及更换固定胶布：必须用手固定气管插管翻身及变动体位：使呼吸机管道随之移动，避免牵拉脱出。3.一旦脱管，必须马上通知医生重新插入，如医生不在或不熟悉插管技术，病人出现严重缺氧症状时，可用面罩连接呼吸机进行呼吸机通气，根据病情选择给氧浓度，增加潮气量，保证足够的氧供。谢谢聆听！