COPD慢病管理

COPD慢病管理老年护理小组2016年1月28日慢病管理相关知识国外COPD慢病管理现状我们的COPD慢病管理思路主要内容相关概念慢性疾病：慢性非传染性疾病的简称；是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。既不能自行缓解，也无特效治疗方法。是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程，减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学的管理模式。慢病管理：慢性病发生与发展的自然史及干预处于低危险状态预防干预临床干预健康疾病健康管理疾病管理进入疾病危险状态发生早期出现临床症状疾病发生预防干预社区卫生服务发展方向四类人群四类措施四种手段一般人群高危人群慢病患者康复人群控制危险因素健康教育养生保健健康技能健康行为三早健康筛查健康档案健康自检远程会诊规范化管理心脑血管病糖尿病肿瘤慢阻肺康复管理康复训练老年护理临终关怀健康促进健康管理疾病管理康复护理慢性病管理目的急性问题无序看病开药配药积极主动有计划看病药物+非药物治疗结局延缓疾病进展改善生活质量降低医疗费用慢病管理相关知识国外COPD慢病管理现状我们的COPD慢病管理思路主要内容是一种可以治疗、可以预防的常见疾病。临床表现为慢性咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、气短或呼吸困难。主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。持续存在的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值，可确定为不完全可逆性气流受限。稳定期、加重期COPD的慢病管理在中国才刚刚起步，尚处于探索阶段，而国外在该领域已积累许多经验慢性阻塞性肺疾病COPD慢病管理内容初级保健及护理自我管理COPD慢病管理医院管理社区管理1、医院管理并发症的管理治疗管理医院管理•长效支气管扩张剂•吸入型糖皮质激素•长效抗胆碱能药•联合治疗•肺康复治疗•氧疗•无创通气治疗•心血管疾病•骨质疏松•抑郁症非药物治疗药物治疗2、社区管理在国外，家庭医生逐渐成为COPD社区管理的主要实施者。20%急症期和高危期80%症状平稳和健康人专业人员管理自我照顾是消极的自我管理者？(完全依赖医生)？还是积极的自我管理者？医务人员的支持3、自我管理（1）患者教育•患者教育已经成为疾病治疗成功的基础。•患者教育的目的是让患者科学认识自己所患的疾病，从而能正确面对和积极配合专科医生诊治。•患者教育是改变观念的行为，所以往往是非常困难的。（2）戒烟•戒烟能改善COPD病情，提高生活质量•《COPD指南》指出戒烟有效缓解COPD患者的肺功能下降戒烟需要毅力和坚持，因为烟草成瘾性强，通常需要2-3次才能戒烟成功研究证明“一手、二手、三手烟”的危害同样巨大，应引起我们的高度重视（3）预防感冒•接种流感疫苗•避免接触感冒患者•避免置身于感冒病原体污染的环境中•加强在公共场所的自我防护（洗手和戴口罩）•注重家居环境的空气质量•通过锻炼和采取保健措施提高自身的抗病能力•积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病•注意膳食平衡，多饮水、多食果蔬等（4）科学使用药物•按需使用支气管舒张剂•在专科医生指导下规范使用糖皮质激素•合理使用抗生素•个体化调理治疗方案支气管扩张剂糖皮质激素减轻炎症和缓解症状：咳、痰、喘抗生素治疗COPD的呼吸道感染支气管舒张剂的分类支气管扩张剂抗胆碱能类药长效和短效β2受体激动剂长效和短效茶碱类药长期规律应用，短期按需应用18抗胆碱能类药•机体受刺激（如吸烟）后，会产生化学“信使”-乙酰胆碱，致使呼吸道收缩•抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用，使肌肉组织放松，呼吸道保持畅通状态•抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经，控制呼吸道松紧•此外，抗胆碱能类药物还可降低COPD急性加重期的发病率•抗胆碱能类药物包括：–长效：噻托溴铵–短效：异丙托溴铵咳嗽口干恶心头痛潜在副作用β2受体激动剂β2受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而其作用。分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。短效：特布他林、沙丁胺醇长效：沙美特罗、福莫特罗咳嗽口干恶心头痛短效心率加速；紧张震颤；口干舌燥血压升高；肌肉力量减弱；血钾下降潜在副作用长效头痛上呼吸道感染鼻咽炎咳嗽科学使用糖皮质激素•吸入性的糖皮质激素是治疗支气管哮喘的核心药物，但并不作为COPD治疗的首选药物（但近年来有早期COPD就使用此类药物的倾向）。•全身使用糖皮质激素一般适用于重症哮喘和COPD患者以及急性加重的患者，全身使用激素不适宜长期使用。•吸入使用糖皮质激素的潜在危险是：鹅口疮（真菌感染）、舌痛、声嘶等，全身使用糖皮质激素的潜在危险是：免疫抑制、代谢紊乱、机会菌感染等。•长效吸入型支气管舒张剂联合吸入型皮质激素已经成为支气管哮喘和COPD治疗的共同首选。潜在副作用鹅口疮（真菌感染）舌痛声嘶合理使用抗生素•治疗慢性呼吸病患者呼吸道的急性细菌感染–鼻窦炎–急性支气管炎–某些类型的肺炎•治疗急性加重期的感染和明确证明合并的感染–发热–咳嗽加重–痰液变化–检验指标异常（5）肺康复•肺康复是一项为肺病患者量身订做的一些列肺病康复计划•肺康复主要包括：运动训练、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预及其效果评价，其中运动训练是肺康复的核心，主要包括上、下肢运动训练。（6）吸氧治疗•COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率•对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响•长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0升／分钟，吸氧持续时间15小时/天（7）动态监测肺功能指标•慢性阻塞性呼吸疾病的临床诊断需要肺功能指标•关注自己健康应该了解自己的肺功能•动态监测肺功能可以判断自己病情的状态，可以为使用支气管舒张剂和调整治疗方案提供最可靠的依据。•家庭配置峰流速仪带来的益处无法用经济来衡量，而简易肺功能测定仪的价格远远小于电子血压计。•动态监测肺功能必须养成习惯（8）建立良好的医患伙伴关系•任何疾病的诊治过程都是一种医患平等合作关系的体现•医方应该给患方提供最有益的医疗资讯、最科学的诊断和治疗方案，解决患方心中的疑虑和治疗指导。•患方应该给医方最直接真实的感受、用药的方式、心中的疑虑和需要的帮助。•保持双方的联络，随时获取对方的信息和医方的帮助。（9）定期到主诊医师处复诊•急性发作时应在自我处理无效时尽快复诊•稳定期的患者应在间隔1-3月时间复诊•应该按照主诊医生的要求准时复诊•不管何种情况复诊应该提前和主诊医生或诊疗团队联系•复诊时要涉及的内容主要有：1、交流病情的变化和用药后的感受，咨询治疗过程中的疑问2、医患共同探讨和调整治疗方案3、补充要长期使用的药物（10）社区授课或者提倡病人来医院参加COPD知识技能学习（11）制定自我管理手册4、初级保健及护理肺康复应成为全面初级护理管理程序的一部分慢病管理相关知识国外COPD慢病管理现状我们的COPD慢病管理思路主要内容COPD慢病管理思路3、回访与延续护理1、在院干预2、电子信息平台与电子健康档案4、医院—社区—患者—志愿者一体化模式5、落实三级预防在院干预：专职护士的健康教育（疾病知识、康复知识、心理干预）；在院同种疾病病人及家属的交流会；培养“导师”或“教练”资深医生的告知我们的慢病管理思路电子信息平台与电子健康档案：建立信息平台，利用飞信、网页进行交流学习。可见COPD群、哮喘群、支扩群、慢支炎群、鼻炎群等。电子健康档案：开发或购买软件，连续、综合、个体化记录患者健康信息资料，包括院内和院外的。我们的慢病管理思路回访与延续护理：回访分电话回访和家庭访视，由专职人员完成。制定回访计划（个体化评估病人），第一月1次/周，第二月开始1次/半月。做好登记。延续护理：成立延续护理小组（由1名医生、1名护士长、3名责任护士及志愿者），运行前对小组成员进行培训。患者出院前进行评估，制定延续护理计划，通过电话回访与家庭访视落实延续护理。定期进行效果评估（量表）。我们的慢病管理思路医院—社区—患者—志愿者一体化模式我们的慢病管理思路在院管理社区管理自我管理同伴支持落实三级预防：一级预防：病因预防（针对机体、环境及心理）二级预防：亦称“三早”预防，三早即早期发现、早期诊断、早期治疗。它是在疾病初期采取的预防措施。三级预防：亦称康复治疗，是对疾病进入后期阶段的预防措施，此时应采取对症治疗，减少痛苦延长生命，并实施各种康复工作，力求病而不残，残而不废，促进康复。我们的慢病管理思路感谢聆听!