十二对脑神经

脑神经Ⅰ嗅神经感觉性Ⅱ视神经感觉性Ⅲ动眼神经运动性Ⅳ滑车神经运动性Ⅴ三叉神经混合性Ⅵ展神经运动性Ⅶ面神经混合性Ⅷ前庭蜗神经感觉性Ⅸ舌咽神经混合性Ⅹ迷走神经混合性Ⅺ副神经运动性Ⅻ舌下神经运动性概述连于中脑连于延髓连于脑桥连于端脑连于间脑一、十二对脑神经名称、性质（1）一般躯体感觉纤维——皮肤、肌、腱、口鼻大部分粘膜（2）特殊躯体感觉纤维——视器、前庭蜗器（3）一般内脏感觉纤维——头、颈、胸、腹脏器（4）特殊内脏感觉纤维——味蕾、嗅器（5）一般躯体运动纤维——肌节演化的眼外肌、舌肌（6）特殊内脏运动纤维——鳃弓演化的咀嚼肌、面肌、咽喉肌（7）一般内脏运动纤维——平滑肌、心肌、腺体二、脑神经的七种纤维成分性质——特殊内脏感觉性嗅粘膜中嗅细胞——嗅丝（嗅神经）嗅球穿筛板Ⅰ嗅神经olfactoryn.Ⅰ.嗅神经临床症状•一侧和两侧嗅觉丧失多因鼻腔局部病变引起•嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失•中枢病变不引起嗅觉丧失，嗅中枢病变可引起患嗅发作•嗅沟脑膜瘤及额叶肿瘤常出现肿瘤侧嗅觉缺失及视神经萎缩、对侧视乳头水肿－－－Forster-Kennedy综合症性质——特殊躯体感觉性视网膜节细胞轴突——视神经————视交叉——视束——外侧膝状体视神经管Ⅱ视神经opticn.Ⅱ视神经临床表现•由于视觉经路在脑内所经过的路线是贯穿全脑，故视力障碍和视野缺损对定位诊断有重要价值（见下图）Ⅱ视神经临床表现•1）视神经病变：主要有球后视神经炎（视乳头炎）脱髓鞘病、压迫和外伤等•早期视力减退-→失明-→数周后出现原发性视神经萎缩、视神经病变，视力障碍重于视网膜病变Ⅱ视神经临床表现•突然失明-→多见于眼A或视网膜中央A闭塞。数小时或数天达高峰的视力障碍多见于视乳头炎后球后视神经炎•视神经炎-→多为中央部视野缺损（中心盲点）。视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大Ⅱ视神经临床表现•2）视交叉病变•视交叉本身病变很少见。常见于垂体肿瘤或视交叉蛛网膜炎压迫•典型视交叉病变出现双颞侧偏盲。来自下方主要是垂体瘤，上方主要是脑膜瘤、颅咽管瘤、三脑室扩大脑积水及动脉瘤Ⅱ视神经临床表现•3）视束病变•视束少有原发性病变，多为附近病变压迫损害所致，如颞叶、丘脑肿瘤，脑底A瘤等•视束损害的典型表现为同向偏盲。其特点：•Ⅰ.偏盲半侧瞳孔对光反射消失;•Ⅱ.偏盲常是完全性的,且多有黄斑分裂;•Ⅲ.这种病人较中枢性偏盲易于发现.Ⅱ视神经临床表现•4)外侧膝状体、视放射、视皮质中枢病变•一侧纤维全部受损产生同向偏盲，特点：Ⅰ偏盲侧瞳孔对光反射存在；Ⅱ病人常不自觉有视野缺损Ⅲ常为对侧视野的象限性偏盲Ⅳ有黄斑回避现象Ⅴ不发生视神经萎缩，视皮质刺激性病灶可引起对侧视野的视幻觉。视觉性癫痫正常：边界清楚，色桔红，中心凹清晰，A∶V=2∶3，无出血及渗出水肿：边缘模糊，中心凹消失,静脉充血，出血。见于颅内高压：SAH、炎症、肿瘤、严重屈光不正Ⅱ视神经临床表现•需与下列疾病鉴别：•Ⅰ.视神经乳头炎•Ⅱ.高血压眼底改变•Ⅲ.假性视乳头水肿•(2)视神经萎缩：分为原发性和继发性原发性萎缩：边缘清楚，色苍白见于视N直接受压，或脱髓鞘②继发性萎缩：边缘模糊、色苍白、颅内高压正常婴儿的视乳头由于小血管发育不完善，以致色略苍白，非萎缩。海绵窦、眶上裂入眶Ⅲ动眼神经oculomotorn.动眼神经--•动眼神经核•动眼神经副核一般躯体运动性一般内脏运动性（副交感）运动性一般内脏运动纤维上支→上直肌、上睑提肌下支→下直肌、内直肌、下斜肌睫状神经节瞳孔括约肌睫状肌（副交感性）动眼神经光反射通路(thepathwaysofreactiontolight)：视网膜→视神经→视交叉→视束→中脑顶盖前区→E-W核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌（瞳孔变小）。↘睫状肌（晶体变厚）。性质——一般躯体运动性•滑车神经核——滑车神经Ⅳ滑车神经trochlearn.上斜肌海绵窦、眶上裂•展神经核——展神经Ⅵ展神经abducentn.海绵窦、眶上裂外直肌性质——一般躯体运动性动眼N、滑车N、展N临床表现•1.眼肌瘫痪•分四种：周围性、核性、核间性及核上性•其主要表现为：•a.眼球位置的改变b.眼球运动障碍•c.出现复视d.病人不自觉地轻度改变头部位置以图减轻复视.•根据瘫痪肌肉不同分眼外肌麻痹、眼内肌麻痹、全眼肌麻痹动眼N、滑车N、展N临床表现•1）周围性眼肌麻痹•a.动眼N麻痹：上睑下垂、外斜视、复视、瞳孔大、光反射消失、不能向上/向内运动•b.滑车N麻痹：复视，向下、向内运动减弱，单一损害少见•c.展N麻痹：内斜视，外展不能动眼神经麻痹：上睑下垂眼球向内、上、下转动不能→眼外斜视复视：麻痹侧瞳孔散大、光反射消失调节反射消失：注视近物时，无眼球会聚及瞳孔缩小反应动眼神经麻痹：不能外展→内斜视、复视动眼N、滑车N、展N临床表现•2）核性眼肌麻痹•多伴有临近神经组织的损害：如展N核受损常累及面N、三叉N和锥体系动眼N、滑车N、展N临床表现•3）核间性眼肌麻痹•中脑的眼球运动核由内侧纵束与脑桥内对侧的展神经核相联系•一侧的内侧纵束病变产生核间性眼肌麻痹，眼球的水平同向运动遭破坏，表现为一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收•因支配内聚的核上通路的位置高些。两眼内直肌的内聚运动正常，如多发性硬化动眼N、滑车N、展N临床表现•4）核上性眼肌麻痹•眼球同向运动的皮质中枢位于额中回后部（8区）•皮质侧视中枢刺激性病灶（如癫痫），眼球注视病灶对侧，破坏性病灶（卒中）注视病灶侧动眼N、滑车N、展N临床表现•脑桥破坏性病灶眼球注视健侧，方向关系与皮质中枢相反•上丘的破坏性病变可引起两眼向上同向运动不能，刺激性病变表现为动眼危象，眼球发作性转向上方动眼N、滑车N、展N临床表现•上丘的破坏性病变-→两眼向上同向运动不能，称Parinaud综合症。如松果体瘤•上丘刺激性病变-→动眼危象-→眼球发作性转向上方，为脑炎后Parkinson综合症的特征性症状动眼N、滑车N、展N临床表现•核上性眼肌麻痹的特点:a.无复视b.双眼同时受累c.麻痹眼肌的反射性运动仍保存动眼N、滑车N、展N临床表现•正常瞳孔直径3～4mm，2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔散大•瞳孔括约肌-→动眼神经副交感f支配•瞳孔散大肌-→颈上交感N节交感f支配动眼N、滑车N、展N临床表现•瞳孔散大：a.动眼N麻痹b.沟回疝c.失明d.药物中毒瞳孔缩小:一侧缩小多见于HornerSyndrome见于颈上交感径路损害脑桥出血-→针尖样瞳孔光反射通路(thepathwaysofreactiontolight)：视网膜→视神经→视交叉→视束→中脑顶盖前区→E-W核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌（瞳孔变小）↘睫状肌（晶体变厚）动眼N、滑车N、展N光反射受损表现•调节反射：注视近物时引起内直肌收缩（两眼会聚）及瞳孔缩小•缩瞳反应和会聚动作不一定同时被损害，如调节反射的缩瞳反应丧失见于白喉（损害睫状神经节）、脑炎（损害中脑），会聚动作不能见于帕金森综合症（肌强直）、中脑病变•阿罗瞳孔为瞳孔光反射丧失，调节反射存在，多见于神经梅毒，为中脑顶盖前区受损动眼N、滑车N、展N光反射受损表现•艾迪综合症：又称强直性瞳孔。病因不明，可能是到瞳孔的副交感神经节后纤维损害所致•多见于成年女性，常侵犯一侧，瞳孔散大。直接和间接对光反射、瞳孔调节会聚反射均可消失或非常迟钝三叉神经解剖通路：头皮前部、面部及眼鼻口腔内粘膜痛温觉（触觉）→三叉N半月节→三叉N脊束核（感觉主核）→三叉丘系上升→丘脑腹后内侧核发出纤维→内囊后肢终于大脑皮质中央后回感觉中枢下1/3性质—混合性Ⅴ三叉神经trigeminaln.一般躯体感觉性→头面部皮肤及粘膜特殊内脏运动性→咀嚼肌•三叉神经诸感觉核中枢突三叉神经节周围突眼神经上颌神经下颌神经•三叉神经运动核三叉N节之中枢支经感觉根进入脑桥，痛、温觉纤维下行，止于三叉N脊束核三叉N脊束核自脑桥开始经延髓至第三颈髓后角从耳周来的痛、温觉纤维止于此核的下部，从口周来的则止于此核上部。因此，该核部分受损时，出现面部洋葱皮样分布区痛、温觉缺失三叉神经解剖生理•2.运动由三叉N运动核发出纤维，穿出脑桥，经卵圆孔出颅腔，分布于所有咀嚼肌和鼓膜张肌等•三叉N运动核接受双侧皮质延髓束支配三叉神经解剖生理•角膜反射弧：•角膜-→三叉N眼支-→三叉N感觉主核两侧面N核-→面N-→眼轮匝肌•眼支受损-→角膜反射消失三叉神经临床表现•注意：•三叉N损害同侧面部感觉障碍、咀嚼肌瘫痪、张口时下颌偏向病侧•三叉N核损害可产生核性损害的特征，可仅引起感觉障碍或运动障碍三叉神经临床表现•三叉N脊束核的部分损害可引起节段性分布的分离性痛、温觉消失，而触觉存在•眼神经受损可出现角膜反射消失，严重障碍时可引起神经麻痹性角膜炎及角膜溃疡Ⅶ面神经facialn.性质—混合性特殊内脏运动性一般内脏运动性（副交感）特殊内脏感觉性一般躯体感觉性•面神经核•上泌涎核•孤束核面肌下颌下腺、舌下腺泪腺舌前2/3味觉周围突下颌下神经节中枢突膝神经节(副交感性）翼腭神经节面神经管内分支：走行：面神经出茎乳孔前6mm处发出——鼓室—1、鼓索Chordatympani味觉纤维（终于孤束核上半）副交感纤维（上泌涎核）性质——混合性舌前2/3味觉下颌下腺、舌下腺——加入舌神经下颌下神经节(副交感性）一侧周围性面N麻痹：患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、额纹变浅、口角偏向健侧、皱额、露齿、鼓腮、吹口哨、闭眼不能中枢性面瘫：对侧眶部以下诸肌麻痹，而额肌及眼轮匝肌不受影响Hunt’sSyndromeMillard-GubleSyndromeFovilleSyndromeCorti器周围突螺旋N节双极N元中枢突蜗神经→脑桥尾端→止于绳状体腹侧蜗神经核发出纤维脑桥同侧及对侧上行→外侧丘系→终止于下丘及内侧膝状体发出纤维内囊、豆状核下部形成听辐射终止于皮质听觉中枢（颞横回）蜗神经临床症状•1.耳聋:•（1）传导性耳聋：外耳道和中耳疾病•（2）神经性耳聋：耳蜗或蜗N病变引起，前者重振试验阳性，后者阴性•2.耳鸣：主观听到持续的声响，刺激性病灶引起前庭神经解剖：壶腹、椭圆束和球束周围突内耳前庭N节中枢突前庭N内耳孔→入颅→脑桥和延髓各前庭神经核前庭脊髓束---调节身体平衡内侧纵束---反射性调节眼球位置前庭神经临床症状•1.眩晕•2.平衡障碍：RombergSign(+)•3.眼球震颤：垂直性眼震对诊断脑干被盖部有特异性舌咽神经解剖生理•1）感觉a.舌后1/3味觉•b.咽部、软腭、舌后1/3上神经节扁桃体、两侧腭弓。耳咽管感觉下神经节c.颈A窦、颈V球•中枢突延髓孤束核舌咽神经解剖生理•2）运动：起自凝核-→茎突咽肌3）副交感-→下涎核N耳N节支配腮腺迷走神经解剖生理•（1）感觉：•A.外耳道及耳廓凹面皮肤周围突上N节中枢突三叉N脊束核•B.胸、腹腔诸内脏周围突下N节孤束核•（2）运动：•凝核f软腭、咽及喉部肌肉•迷走N背核f胸、腹腔内诸脏器迷走神经疑核孤束核上神经节耳部皮肤喉外支喉外肌颈部胸部喉返N食管前丛（左迷走N）前干（左）膈肌食管裂孔腹部喉内支腹腔支肝支迷走N后干（右）橄榄后沟下神经节迷走N背核三叉N脊束核黏膜感觉腺体分泌喉内肌声门裂以下粘膜感觉腺体分泌声门裂以上颈静脉孔Vagusn.迷走神经临床症状•舌、咽、迷走损害-→声音嘶哑、吞咽困难、咽部感觉丧失、咽反射消失球麻痹与假性球麻痹•真性假性部位延髓颅N双侧皮质或运动核或f皮质脑干束病史首次发作常有两次以上卒中史且在不同侧咽反射—+软腭反射存在早期即消失下颌反射消失亢进吸允反射—+掌颌反射—+副神经解剖生理•延髓支疑核喉返神经-→支配声带•脊髓支c1－5外侧柱胸锁乳突肌和斜方肌•疑核→脑根→加入迷走神经→咽喉肌•副神经核→脊髓根→胸锁乳突肌、斜方肌Ⅺ副神经accessoryn.性质——特殊内脏运动性副神经临床症状•一侧副神经周围瘫患侧肩下垂、转颈耸肩无力、肌肉萎缩•颈V孔综合症舌下神经解剖生理舌下神经核舌下N管舌肌疑舌肌（伸肌）舌骨长肌（缩肌）只受对侧支配舌下神经临床症状周围-→伸舌偏向患侧