反射评定

发育性反射与反应的评定康达学院附属医院连云港市第一人民医院康复医学教研室赵秦为什么要进行反射评定？当中枢神经损伤后导致原始反射再现或该消失时未消失。这些障碍会影响运动功能。反射发育过程原始反射的反射中枢一般在脊髓和脑干，随着发育的进行，原始的反射逐渐被抑制，较高水平的调整和平衡反应则变得越来越成熟，并保留终生。此类反应是运动的重要基础。反射的出现和消失出生后即出现原始反射（摄食反射）此类反射不同与一般的深浅反射。随着发育，此类反射会被逐渐抑制。当中枢神经系统受损伤后抑制被减弱或消除，原始反射再次出现。反射与反应的分类1、脊髓水平的反射2、脑干水平的反射3、中脑水平的反射4、大脑皮质水平的反射脊髓水平的反射出现时间：28周-2月。包括：屈肌收缩反射、伸肌伸张反射、交叉性伸展反射、莫勒反射、抓握反射。脑干水平反射时间：出生-4月包括：（非）对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、联合反应、阳（阴）性支持反射。中脑水平的反应时间：4~6月-终生包括：各种调整反应大脑皮质水平的反应时间：4~21月-终生包括：保护性伸展反应和各种平衡反应。评定目的判断中枢神经系统的发育状况判断中枢神经系统的损伤情况为制定康复治疗方案提供依据评定方法关于各种发育性反射的功能状况和整合状况通过系统检查获得。检查时须遵循发育顺序进行，从原始/脊髓水平的反射开始，直至大脑水平的反射。原始/脊髓水平反射脊髓反射是运动反射，受到刺激后肢体肌肉出现完全的屈曲或伸展动作模式，包括屈肌退缩反射，伸肌伸张反射，交叉性伸展反射，莫勒反射，抓握发射，惊吓反射，脊髓水平的反射最容易用肉眼观察到，是运动反应的一部分，具有典型的表现。屈肌收缩反射检查体位：被检查者取仰卧位，头部呈中立位，双下肢伸展。检查方法：刺激一侧足底。反应：受到刺激的下肢出现失去控制的屈曲反应，足趾伸展，踝关节背屈。出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后1~2个月。伸肌伸张反射检查体位：被检查者仰卧位，头呈中立位，一侧下肢伸展，另一侧屈曲。检查方法：刺激屈曲位的足底。反应：被刺激的下肢失去控制地呈伸展位。出现时间：妊娠28周消失时间：出生后2个月。交叉性伸展反射①检查体位：被检查者取仰卧位，头部中立位，一侧下肢屈曲，另一侧下肢伸展。检查方法：将伸展位的下肢做屈曲动作。阳性反应：伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展。出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月。交叉性伸展反射②检查体位：被检查者仰卧位，头部中立位，两下肢伸展。检查方法：在一侧大腿内侧给予轻轻叩打刺激。反应：对侧下肢表现出内收，内旋，坏关节跖屈（典型的剪刀状体位出现时间：妊娠28周。消失时间：出生2个月。莫勒反射检查体位:被检查者取半卧位，检查者一手置于被检查者颈后部。检查方法：将头部和躯干突然向后放下。反应：上肢外展外旋，伸展（或屈曲），各手指伸展并外展，吓哭后双上肢屈曲，内收并于胸前交叉。出现时间：妊娠28周。消失时间：4个月。抓握反射检查体位：被检查者取卧位。检查方法：对手掌或脚掌持续加压。反应：手指或足趾屈曲。出现时间：手掌抓握出生时；足趾跖屈，妊娠28周。消失时间：手掌抓握，出生后4~6个月；足趾跖屈，出生后9个月。惊吓反射检查体位：任意体位。检查方法：突然大声地喊叫或发出刺耳的噪声。反应：上肢突然伸展或外展，大哭。出现时间：出生时。消失时间:终生保持。屈肌收缩反射，伸肌伸张反射，交叉性伸展反射在母亲妊娠28周时出现，出生两个月后消失为正常。莫勒反射，抓握反射，今夏反射也均在出生时出现，消失时间自出生后4~9个月不等。惊吓反射将维持终生。如果在该消失的实践未消失，继续存在，提示中枢神经系统成熟迟滞，神经反射发育迟滞。张力性/脑干水平反射脑干水平反射是静止的姿势反射。它是肌肉张力的调整反应，而不是能用肉眼观察到的运动反应。全身肌肉张力随着头部与身体的位置关系变化以及体位变化（兴奋激活前庭系统）而发生变化。事实上，脑干水平的反射几乎不产生运动，它主要是通过调整肌张力对姿势产生的影响，故又将脑干水平的反射称为“调整反射”。非对称性紧张性颈反射检查体位：检查者取仰卧位，头中立位，上，下伸展。检查方法：检查者将被检查者头部转向一侧。反应：头转向侧的上、下肢伸展，或伸肌张力增高；犹如“拉弓射箭”或“击剑”姿势。出现时间：出生时。消失时间：4~6个月。痉挛型和手足徐动型脑瘫患儿在出生6个月以后扔存在上述反射。对称性紧张性颈反射①检查体位：被检查者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上（检查者取坐位）检查方法：使被检查者头部尽量前屈。反应：上肢屈曲或屈肌张力增高，下肢伸展或伸肌张力增高。出现时间：4~6个月。消失时间：8~12个月。对称性紧张性颈反射②反射弧：桡神经-C6~8-桡神经。检查方法：检查者以左手托住病人屈曲的肘部，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，正常反应为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反应：两上肢伸展或伸肌的肌张力增高，两下肢屈曲或屈肌的肌张力增高。出现时间：4~6个月。消失时间：8~12个月。对称性紧张性迷路反射-仰卧位检查体位：被检查者取仰卧位，头中立位，双上、下肢伸展。检查方法：保持仰卧位。反应：四肢伸展，伸肌张力增高。出现时间：出生时。消失时间：4~6个月。对称性紧张性迷路反射-俯卧位检查体位：被检查者取俯卧位，头中立位，双上、下肢伸展。检查方法：保持俯卧位。反应：四肢屈曲，屈肌张力增高；或不能完成头部后仰，肩后伸，躯干及上、下肢伸展动作。出现时间：出生时。消失时间：4~6个月。阳性支持反射检查体位：被检查者保持立位。检查方法：让被检查者脚掌着地跳数次或坚实地着地。反应：下肢伸肌肌张力增高，僵硬伸展（拮抗收缩）；甚至引起膝反射；踝关节跖屈。出现时间：出生时。消失时间：6个月。联合反应联合反应是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，处于休息状态下的肢体所产生的不随意运动反应。联合反应是刻板的张力性活动，该活动使一肢体对另一肢体的姿势将产生影响。联合反应检查体位：被检查者取仰卧位。检查方法:身体任何部位的抗阻力随意运动。检查脑瘫患儿时，令患儿一只手用力握物。反应：对侧的肢体出现同样的动作或身体的其他部位肌张力明显增高。出现时间：出生~3个月。消失时间：8~9岁。偏瘫患者痉挛早期可诱发出该反应。中脑及大脑皮质水平的反应临床上将中脑及大脑皮质水平的反射称为“反应”，它特指婴幼儿时期出现并终生存在的较高水平的反射。这些反应是正常姿势控制和运动的重要组成部分，包括调整反应、保护反应及平衡反应。中脑水平的反应是获得性运动发育成熟的标志，其调整反应再次水平被整合并相互作用以影响头与身体在空间的关系。大脑皮质水平的反应是大脑皮质、基底节和小脑相互作用的结果，它的发育标志着平衡反应发育成熟。只有在这种水平上的反应出现时，才可能出现高水平、复杂的运动功能。某种反应在应当出现的时候未出现，提示为神经反射发育迟滞或异常。脑卒中和脑外伤时，患者的各种反应也会受到破坏。调整反应大部分调整反应为中脑水平的反应，包括颈部调整反应、躯干旋转调整反应、头部迷路性调整反应及躯体调整反应。颈部调整反应、身体旋转调整反应实在相同刺激下出现的躯干整体或分节运动反应。头部迷路性调整反应、视觉调整反应及躯干调整反应是在身体位置变化或运动时为维持头部于正常直立位（即头颈部与地面垂直，口呈水平位）或维持头部与躯干的正常对线关系而作出的反应。视觉调整反应为大脑皮质水平的反应。上述各种调整反应消失或终生存在实际上反映了姿势调整发育的成熟过程。颈部调整反应检查体位：被检查者仰卧位，头中立位，上、下肢伸展。检查方法：被检查者头主动或被动向一侧旋转。反应：整个身体随着头的旋转而向相同方向旋转。出现时间：出生后~6个月。消失时间：出生6个月以后。躯干旋转调整反应检查体位：被检查者仰卧位，头中立位，上、下肢伸展。检查方法：将被检查者的头主动或被动的向一侧旋转。反应:身体分节旋转，即头部先旋转，接着两肩旋转，最后骨盆旋转。出现时间：4~6个月。消失时间：出生18个月以后。头部迷路性调整反射检查体位：将被检查者的眼睛蒙上，检查体位可以呈仰卧位、俯卧位、直立悬空位。检查方法：检查者用双手将双手将被检查者托起或将其向前、后、左、右侧各个方向倾斜。反应：主动地将头抬起至正常位，即头颈部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生~2个月。消失时间：终生存在。身体调整反应检查体位：将被检查者的眼睛蒙上，体位呈仰卧位或俯卧位。检查方法：将被检查者置于俯卧位或仰卧位。反应：主动地将头抬起至正常位，即头颈部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生后6个月。消失时间：5岁。视觉调整反应检查体位：被检查者睁眼，呈仰卧位、俯卧位、直立悬空位。检查方法：检查者用双手被检查者托起或将其向前、后、左、右侧各个方位倾斜。反应：主动地将头抬起至正常位，即头颈部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生~2个月。消失时间：终生存在。保护性伸展反应保护性伸展反应是在重心超出支持面时（一种位移刺激），为达到稳定和支持身体的目的而做出的反应。当身体向支持面倾斜时双上肢和双下肢伸展以支撑体重。检查体位：被检查者取坐位、跪位、站立位或倒立位。检查方法：被检查者通过主动或被动地移动身体使身体重心超出支撑面。反应：双上肢或双下肢伸展并外展以支持和保护身体不摔倒。出现时间：上肢，出生后4~6个月；下肢，出生后6~9个月。消失时间：终生存在。平衡反应平衡反应指当身体重心或支撑面发生变化时，为了维持平衡所作出的应对反应。平衡反应为皮质水平的反应，它整合前庭、视觉及触觉刺激输入，是大脑皮质、基底节与小脑相互作用的结果。肌张力正常并且能够适应身体中兴的变化（即肌张力随身体重心的变化而及时调整）时平衡反应出现，随着平衡反应的成熟，身体能够为了适应重心的变化而出现一系列的调整。因此，平衡反应成为人站立和行走的重要条件之一。平衡反应状况可以通过活动的支持面和随意运动或破坏被检查者的体位而获得。平衡反应-倾斜反应检查体位：被检查者于平衡板或体操球上呈仰卧位、俯卧位、坐位、膝手位或站立位。检查方法：通过倾倒平衡板或移动体操球来改变身体重心。反应：头部和躯干出现调整，即平衡板翘起（上斜）的一侧躯干向上弯曲，同侧上、下肢伸展并外展；对侧肢体（平衡板下斜侧）出现保护性伸展反应。出现时间：俯卧位，出生后6个月；仰卧位和坐位，出生后7~8个月；膝手卧位，出生后9~12个月；站立位，出生后12~21个月。消失时间：终生存在。平衡反应-姿势固定检查体位：被检查者呈坐位、膝手卧位、跪位或站立位。检查方法：通过外力（检查者推患者躯干或将上肢一侧牵拉）或随意运动来改变重心与支持面的位置关系。反应：推被检查者时，头、躯干向受力侧屈曲，受力侧上、下肢伸展、外展；对侧可见保护性伸展反应。。牵拉一侧上肢时，被牵拉肢体的对侧出现上述平衡反应即躯干侧弯。上下肢伸展、外展。出现时间：坐位，出生后7~8个月；膝手卧位，出生后9~12个月；跪位，15个月；站立位，出生后12~21个月。消失时间：终生存在。平衡反应-迈步反应检查体位：被检查者取立位，检查者握住其双上肢。检查方法：向左右前后推动被检查者。反应：为了维持平衡，脚相应地向侧方或前方、后方迈出一步，头部和躯干出现调整。出现时间：出生后15~18个月。消失时间：终生存在。检查注意事项1、特异性的感觉刺激才能又发出特定的运动反应。为保证出现应有的运动反应，检查体位一定要正确，要准确把握刺激的部位、强度和时间。2、检查中仔细观察被检查者对于刺激的反应。3、在进行脑干水平反射的的检查时，除了用眼观察，还需触诊以发现和体会肉眼观察不到的肌张力变化。4、注意反射及反应出现、消失的时间。5、发育性反射的系统评定应对与观察反射如何影响运动功能以及功能性活动相结合