诊断学-脊柱与四肢检查

第十章脊柱及四肢检查安徽中医药大学第二附属医院吴宗传*掌握脊柱、四肢的检查方法。*熟悉脊柱、四肢病理改变的临床意义：（1）脊柱：正常曲度、畸形、压痛和叩击痛，运动功能障碍（2）四肢：肢体的位置与形态异常、运动障碍、关节病变、下肢静脉曲张。*了解脊柱、四肢关节活动范围一、脊柱*功能：支持体重、维持姿势*组成：7颈、12胸、5腰、5骶、4尾椎*病变：疼痛、姿势异常、活动障碍*检查：弯曲、畸形、活动度、压痛、叩击痛（一）脊柱弯曲度1、生理性弯曲：颈、腰段前凸；胸、骶椎后凸；直立无侧弯用手指沿脊柱棘突从上向下划压2、生理弯曲度检查方法3、病理性变形*（1）颈椎变形：侧偏、前屈、过度后伸、坚硬感*（2）脊柱后凸：驼背，多发胸段。特点：前胸凹陷，头颈部前倾佝偻病：小儿。强直性脊柱炎：成年。胸段后凸成弧形并强直性固定退行性变：老年。脊柱结核：青少年；椎体破坏压缩，脊柱后凸、成角畸形其它：发育不良、外伤等*（3）脊柱前凸：多发腰椎，特点：腹部向前、臀部明显后突。见于：妊娠、腹腔巨大肿瘤、大量腹水、髋关节结核、髋关节脱位脊柱前凸*（4）脊柱侧凸：*脊柱向左/右偏离正中线*分为：姿势性和器质性*姿势性：脊柱率曲度未固定，变换体位侧凸可消失见于儿童发育期坐、立姿不良；椎间盘突出、脊髓灰质炎后遗症；*器质性：改变体位不能纠正侧凸。见于先天性斜颈、颈椎病或一侧颈肌麻痹脊椎损伤、脊椎侧凸椎间盘突出、腰部外伤（二）脊柱活动度*1，正常活动度：颈、腰段最大，胸段小，而骶椎几乎不活动*检查时，嘱患者作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱活动情况，但骨折、关节脱位除外。作前曲、后伸、侧弯、旋转等动作脊柱活动度检查法2、颈、胸、腰椎及全脊柱活动范围前屈后伸左右侧弯旋转度颈椎35～45°35～45°45°60～80°胸椎30°20°20°35°腰椎75°30°35°8°全脊柱128°125°73.5°115°*3.活动受限：软组织损伤：颈肌、腰肌劳损骨质增生：颈椎病、腰椎骨质增生、骨质破坏：结核、肿瘤骨折或脱位：骨质破坏、肌纤维织炎、脊椎骨折或脱位、椎间盘突出：腰椎椎间盘突出（腰段各方向活动均受限）（三）脊椎压痛与叩击痛*1，压痛:患者取坐位,医生用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突*2，叩击痛:①直接叩诊；②间接叩诊意义:脊椎结核，骨折及椎间盘突出用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉压痛检查法直接叩击法用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突间接叩击法病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。*身体向前趴一寸，颈椎压力增一倍，这个原理说明了姿势和颈椎的密切关系。(四)脊柱检查的特殊试验*颈椎*1，Jackson压头试验：颈椎病、椎间盘突出*2，前屈旋颈试验：颈椎小关节*3，颈静脉加压试验：根性颈椎病*4，旋颈试验:椎动脉型颈椎病*腰骶椎*1，摇摆试验：腰骶病变*2，拾物试验：腰椎病*3，直腿抬高试验：椎间盘突出、坐骨N*4，屈颈试验:腰椎间盘突出*5，股神经牵拉试验：腰2－4椎间盘突出(四)脊柱检查的特殊试验二、四肢与关节检查*视、触诊结合，注意形态、位置、软组织、关节活动等（一）异常形态（畸形）*1、匙状指：即反甲，见缺铁、高原病、风湿热、甲癣匙状甲(缺铁性贫血患者)匙状甲（反甲）缺铁性贫血、风湿热、甲癣等2.杵状指（趾）又称：槌状指。与缺氧、代谢障碍、中毒有关常见于：肺癌、支扩、肺脓疡；发绀型先天性心脏病；感染性心内膜炎；肝硬化；同侧锁骨下动脉瘤等。类风湿性关节炎（近端）指关节梭形肿大畸形3、指关节变形：梭形关节→类风湿关节炎a桡神经损伤b尺神经损伤c正中神经损伤d正中神经、尺神经合并损伤腕垂症→桡N；猿掌→正中N；爪形手：尺或正中N爪形手（鸟形手）：尺神经损伤、进行性肌萎缩等*4、腕关节变形：局部肿胀与隆起：见于外伤、关节炎、结核①滑膜炎腕关节见：节状隆起、柔韧、活动受限、压痛,②腱鞘囊肿：腕背或桡侧，圆形无痛性囊状隆起，坚韧，可推动*滑膜炎*腱鞘囊肿*5、膝内、外翻*膝内、外翻：O型腿、X型腿，佝偻病、大骨节病膝内外翻佝偻病、大骨节病等。（O形腿）（X形腿）*关节炎、关节积液*浮髌试验：中等量以上积液。患者取平卧位，下肢伸直放松，医师左手拇指与其余四指分开固定于肿胀膝关节上方两侧，右手拇指与其余四指分开固定于肿胀膝关节下方两侧，然后用右手食指将患膝髌骨连续向下按压数次，下压时有髌骨与关节面的碰触感，松手时有髌骨随手浮起感，称为浮髌试验阳性6、膝关节变形*7、踝关节及足*1肿胀：均称性、局限性；2局限隆起见于：外伤、炎症、腱鞘脓肿、TB、骨质增生3畸形：扁平足；高跟足；马蹄足；跟足畸形；足内翻、外翻见于：先天畸形、脊髓灰质炎后遗症8、肢端肥大症垂体瘤／垂体前叶细胞增生。9、肌肉萎缩肌肉疾病、周围神经病变、废用性肌萎缩10、下肢静脉曲张持久体力劳动、站立工作者，栓塞性静脉炎。*下肢静脉曲张11、痛风可出现关节僵硬、肥大、畸形、痛风石、溃破。*水肿*骨折*关节脱位右下肢象皮肿淋巴管长期阻塞致纤维组织大量增生，皮肤增厚，按压无凹陷（二）运动功能*检查方法：主动运动、被动运动*关节活动障碍