儿科学(液体疗法)

AFreesamplebackgroundfrom教学目标与要求掌握：小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现，小儿腹泻的液体疗法熟悉：液体疗法常用溶液的组成及临床应用了解：小儿体液平衡特点AFreesamplebackgroundfrom重点与难点重点：小儿水电解质、酸碱平衡紊乱的临床表现、小儿腹泻的液体疗法难点：液体疗法AFreesamplebackgroundfrom小儿体液平衡特点①小儿体液总量相对比成人多AFreesamplebackgroundfrom不同年龄的体液分布（占体重%）细胞外液细胞内液年龄总量血浆间质液新生儿78637351岁70525402-14岁6552040成人55-60510-1540-45AFreesamplebackgroundfrom小儿体液平衡特点②水的需要量大,交换率快年龄愈小，每日需水量愈多婴儿每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人仅为1/7AFreesamplebackgroundfrom岁120—1601—3岁10—1404—9岁70—11010—14岁50—90AFreesamplebackgroundfrom不同年龄儿童的不显性失水年龄不显性失水水量(ml/kg.d)新生儿（体重1500g）26婴儿19—24幼儿14—17儿童12—14AFreesamplebackgroundfrom小儿体液平衡特点③肾功能不成熟，调节机能差浓缩功能差AFreesamplebackgroundfrom体液的电解质组成细胞内液:钾、钙、镁、磷酸根、蛋白质为主，k+占阳离子总量78%。细胞外液：钠、氯、碳酸氢根为主,Na+占阳离子总量90%以上。新生儿：钾、氯、磷、乳酸偏高，钙、碳酸氢盐低AFreesamplebackgroundfrom水、电解质及酸碱平衡失调AFreesamplebackgroundfrom脱水指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，同时伴有不同程度的电解质丟失。AFreesamplebackgroundfrom儿童脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量AFreesamplebackgroundfrom脱水程度表临床表现轻度中度重度失水量占体重%5%5-10%10%皮肤稍干干灰白冰冷弹性稍差弹性差弹性极差前囟眼窝稍凹凹陷明显极度凹陷尿量稍减显著减少几乎无尿循环好差休克AFreesamplebackgroundfrom眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂AFreesamplebackgroundfrom脱水性质根据水和电解质损失的比例不同，脱水性质分三种类型：等渗、低渗、高渗。临床上根据血清钠及血浆渗透压对其进行评估。临床上等渗性脱水最常见，占40-80%，低渗性其次，高渗性少见。AFreesamplebackgroundfrom三种脱水性质简表等渗低渗高渗失水：失钠失水=失钠失水失钠失水失钠血钠mmol/L130—150130150细胞外液减少明显减少稍少细胞内液无明显变化稍少明显减少失水征典型显著隐蔽突出循环症状循环不良严口渴神经症状症状为主重,早期尿少早期尿少比重低比重高AFreesamplebackgroundfrom代谢性酸中毒原因腹泻丢碱进食少，脂肪氧化增加酮体生成增多血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧乳酸堆积肾血流量不足酸性代谢产物潴留AFreesamplebackgroundfrom代谢性酸中毒分度:根据血浆CO2CP分为轻度13～18mmol/L(30-40VOL%)中度9～13mmol/L(20-30VOL%)重度9mmol/L(20VOL%)AFreesamplebackgroundfrom临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼气凉口唇樱桃红恶心，呕吐代谢性酸中毒AFreesamplebackgroundfrom原因吐、泻丢失大量含钾消化液进食少，钾的摄入量少缺钾时肾脏继续排钾低钾血症AFreesamplebackgroundfrom低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神：萎靡不振；骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图改变。AFreesamplebackgroundfrom低钙、低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多AFreesamplebackgroundfrom低钙、低镁血症临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；AFreesamplebackgroundfrom液体疗法时常用的溶液1、非电解质溶液：5%和10%葡萄糖(G.S)用于补充水分，供给能量AFreesamplebackgroundfrom、电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症AFreesamplebackgroundfrom常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等张含钠液.2150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)23150015244:3:2液(2/3张)43250020331:4液(1/5张)145009生理维持液(1/5张)1450097.5AFreesamplebackgroundfrom张力计算：等渗含钠液之和除以总液体之和2︰3︰1溶液张力＝(2+1)/(2+3+1)=3/6=1/24︰3︰2溶液张力＝(4+2)/(4+3+2)=6/9=2/3AFreesamplebackgroundfrom(ORS)WHO推荐口服补液盐的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方为2/3张，含钾浓度为0.15%.AFreesamplebackgroundfrom口服补液疗法适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:50~80ml/kg中度:80~100ml/kg8~12h内将累积损失补足，少量多次；AFreesamplebackgroundfrom静脉补液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：补液总量（定量）补液种类（定性）补液速度（定速）原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖，见尿补钾、惊跳补钙AFreesamplebackgroundfrom累积损失量三定：定量、定性、定速累积损失继续损失生理需要补液量轻中重(丢多少补多少)(基础代谢)(ml/kg)5050-100100-12010-4060-80补液低渗等渗高渗成份2/3或等张1/2张1/3-1/5张1/2-1/3张1/5张(定性)含钠液含钠液含钠液含钠液含钠液4:3:22:3:14:12:3:14：1完成8-10ml/kg.h5ml/kg.h时间(或8-12h)(12-16h)（定速）AFreesamplebackgroundfrom一步:补充累积损失量8-12小时内，8-10ml/kg/h轻中度脱水分二步二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）12-16小时内，5ml/kg/h（脱水程度）一步:2:1等张含钠液扩容阶段20ml/kg（总量＜300ml)30-60分钟静脉输入重度脱水分三步二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上三步:维持补液同上AFreesamplebackgroundfrom第一天婴幼儿的补液总量为：轻度脱水：90～120ml/kg中度脱水：120～150ml/kg重度脱水：150～180ml/kg第二天的补液主要是继续损失和生理需要量AFreesamplebackgroundfrom纠正酸中毒：简易计算公式5%NBml=(22-CO2CP)1体重(kg)5%NBml=（-BE）0.5体重(kg)先给半量之后，可根据CO2CP或血气分析进行调节；紧急情况下可以给5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L或CO2CP5mmol/L。AFreesam