2016-中国PCI冠脉介入指南专业解读

2016中国PCI指南解读仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的，审批号：437720.022，有效期至2017年6月7日2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南公布执笔者：韩雅玲院士发起单位：中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400新指南的重要更新•概述：优化了早期危险评分系统•血运重建策略选择•PCI术中操作和主要并发症防治措施•PCI围术期抗栓治疗•其他围术期药物治疗及术后管理新指南推荐优化了早期危险评分系统评分标准评估危险的变量数验证结果推荐类型及证据水平临床因素(项)冠状动脉造影因素(项)CABGPCI短期（院内或30d内）EuroSCOREII180院内病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手术病死率IIIBIIIC中、远期SYNTAX0111年MACCE风险IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推荐推荐级别降低推荐级别升高新增推荐CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400危险评分系统更新特点及原因更新评分更新原因和评分特点EuroSCOREII评分由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCOREII替代。EuroSCOREII通过18项临床特点评估院内病死率SYNTAX评分根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用SYNTAXII评分在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400中国研究：无保护LM-PCI患者，SYNTAXII预测预后远期死亡较SYNTAX更具价值SYNTAXII与SYNTAX预测远期死亡的曲线下面积(AUC)单中心、前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患者，术前应用SYNTAXII评分或其他评分对患者的基线特征进行评估，术后平均随访4.4年，评估不同评分对患者全因死亡的影响。1-特异性敏感性基线SYNTAX评分基线SYNTAXII评分0.6940.591XuB,etal.JAmCollCardiolIntv2014;7:1128–37•SS-II较SS更好预测LM-PCI的远期死亡(c-统计：SS=0.591vsSS-II=0.694，P0.0001)•多变量分析，SS-II是LM-PCI远期死亡的强独立预测因子[HR:1.76(1.10-2.82),P=0.02]P0.0001LM-PCI：左主干病变经皮冠状动脉介入治疗另一项中国研究：无保护LM-PCI患者NERSII预测不良心脏事件发生率优于SYNTAXNERS、NERSII、SYNTAX评分预测MACE的曲线下面积（AUC）NERSII≥19是累积MACE事件和支架血栓的唯一独立预测因子。MACE[HR:3.27(1.86-5.23),P≤0.001]；支架血栓[OR:22.15(12.47-57.92),P≤0.001]真阳性率（敏感性）假阳性率（1-特异性）1年MACE前瞻性、多中心注册研究，入选1,463例无保护左主干植入DES的患者，评估NERSII评分与传统NERS评分及SYNTAX评分相比对1年主要不良心脏事件的预测能力。主要终点：术后1年MACE，包括心肌梗死、心源性死亡和靶血管血运重建。Shao-LiangChen,etal.JAmCollCardiolIntv.2013;6:1233–41LM-PCI：左主干病变经皮冠状动脉介入治疗新指南的重要更新•概述：优化了早期危险评分系统•血运重建策略选择•PCI术中操作和主要并发症防治措施•PCI围术期抗栓治疗•其他围术期药物治疗及术后管理SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高冠心病程度（解剖/功能）类别等级针对预后左主干直径狭窄＞50%aIA前降支近段直径狭窄＞70%aIA二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a，且左心室功能受损（LVEF＜40%）aIA大面积缺血（缺血面积＞左心室10%）IB单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%aIC针对症状任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG类别等级类别等级无前降支近段病变的单或双支病变ICIIbC存在前降支近段病变的单支病变IAIA存在前降支近段病变的双支病变ICIB左主干病变SYNTAX评分≤22分IBIBSYNTAX评分22~32分IIaBIBSYNTAX评分32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分≤22分IBIASYNTAX评分22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAXII评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄≥90%时。可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。a冠状动脉直径狭窄＜90%并有缺血证据，或FFR≤0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值PCI推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS在无心电图ST段抬高的前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果（I，A），根据即刻和1hhs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐推荐类别等级极高危患者，包括：①血液动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2h）IC高危患者，包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h）IA中危患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60ml/min/1.73m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗死后早发心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分GRACE评分140分；⑧无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（＜72h）IA低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略IA根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略ICeGFR：估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）极高危建议立即转运至PCI中心行紧急PCI高危建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI中危建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI低危考虑转运行PCI或药物保守治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400PCI：经皮冠状动脉介入治疗2015ESC指南：NSTE-ACS危险分层/介入时机/转运策略诊断NSTE-ACSPCI中心非PCI中心极高危极高危立即转运至PCI中心高危高危24小时内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择紧急介入（2h）早期介入（24h)介入（72h)先行非侵入性检查，再决定是否侵入检查ESC：欧洲心脏病学会；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315STEMI：直接PCI是首选减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI的时间和初次接触至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。STEMI患者直接PCI推荐类别等级对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90minIA对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院IB根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间120minIIbBSTEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400基于我国国情，无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓如预计FMC至PCI的时间延迟120min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗（I，A）对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400STEMI：溶栓后PCI的推荐溶栓后PCI推荐类别等级建议所有患者溶栓后24h内送至PCI中心IA建议溶栓成功24h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建IB建议对溶栓失败患者（溶栓后60minST段下降＜50%或仍有胸痛）行急诊补救性PCIIA溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCIIA溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影IIaAPCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400早期荟萃分析：STEMI患者溶栓成功后早期PCI显著降低30天再发心梗和再发缺血7项STEMI溶栓成功后早期PCIvs标准治疗(仅溶栓失败者行挽救性PCI)研究，n=2,96130天再梗45%OR0.55,P=0.00330天再发缺血75%OR0.25,P