八版+妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病(hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy)（五年制课程、第八版，P64）概述妊娠与高血压并存，严重威胁母婴健康。基本病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。主要临床表现：高血压、较严重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。基本治疗原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。高危因素•孕妇年龄≥40岁•子痫前期病史•抗磷脂抗体阳性•慢性高血压、慢性肾炎、DM•多胎妊娠、首次妊娠•初次产检时BMI≥35kg/m2•妊娠间隔时间≥10年•妊娠早期SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg病因•子宫螺旋小动脉重铸不足•炎症免疫过度激活•血管内皮细胞受损•遗传因素•营养缺乏•胰岛素抵抗Abnormaltrophoblasticinvasion发病机制•尚未完全阐明•两阶段学说：–临床前期：子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍致胎盘缺血、缺氧、释放胎盘因子–临床症状期：胎盘因子进入母血循环促进系统炎症反应激活、血管内皮损伤，引起临床症状。脑肾子宫胎盘•全身小血管痉挛•内皮损伤•局部缺血肝脏心血管血液病理生理变化及对母儿影响脑•主要变化：脑血管痉挛，通透性增加，导致脑缺血、水肿、充血、血栓形成、出血•脑梗死—昏迷、视力下降、失明•脑水肿--感觉迟钝、混乱、昏迷，甚至脑疝•子痫前期脑血管阻力和灌注压增加，子痫可能与脑血管自身调节功能丧失有关。肾脏•病理：肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下。严重者肾皮质坏死，肾功能将无法逆转。•蛋白尿的量标志疾病的严重程度；•肾功能损害引起BUN↑，Cr↑，UA↑，少尿等；少数严重者可导致肾功能衰竭。肝脏•肝功能异常•门静脉周围出血、坏死，肝包膜下血肿形成，肝破裂（表现：持续右上腹疼痛）心血管•心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态•内皮细胞损伤，血管通透性增高，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死；严重时心力衰竭血液•容量：患者血液浓缩，血容量增加不足，表现为红细胞比容上升。•凝血：广泛的血管内皮损伤触发凝血机制，引起凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。重症者可出现微血管病性溶血（HELLP综合征）。子宫胎盘血流灌注•子宫螺旋小动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，螺旋动脉平均直径小于正常1/2，可导致：胎盘梗死、胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少、胎盘早剥，严重时母胎死亡。内分泌及代谢•水钠潴留：孕激素转换酶、盐皮质激素、去氧皮质酮增加，胶体渗透压降低•酸中毒分类•妊娠期高血压•轻度子痫前期、重度子痫前期•子痫•慢性高血压并发子痫前期•慢性高血压合并妊娠临床表现妊娠期高血压（gestationalhypertension）：妊娠期出现SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿Pro（－）；产后方可确诊。少数可伴有上腹部不适或Plt减少。轻度子痫前期（preeclampsia）：妊娠20周以后出现SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg伴尿Pro≥0.3g/24h或随机尿Pro（+）。重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。①SBp≥160和（或）DBp≥110mmHg；②尿Pro≥5.0g/24h或（+++）；③持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；④持续性上腹疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂；⑤肝功异常；⑥肾功异常；⑦低蛋白血症或腹水；⑧血液系统异常：Plt＜100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心衰、肺水肿⑩FGR或羊水过少⑾34周以前发病—早发型子痫（eclampsia）：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐•典型症状：–前驱症状：短暂，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；–全身高张阵挛惊厥：肌肉僵硬、有节律的肌肉收缩，瞳孔散大、呼吸暂停；–抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复,易激惹、烦躁.•眼、头、牙、口、面、全身•持续时间：约1～1.5分钟子痫产前子痫产后子痫25%产时子痫慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠以前无尿Pro，妊娠后出现尿Pro≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿Pro增加，或血压进一步升高或Plt＜100×109/L。慢性高血压合并妊娠（chronichypertensioncomplicatingpregnancy）：妊娠前或妊娠20周以前SBp≥140mmHg和（或）DBp≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。分类临床表现妊娠期高血压妊娠期出现SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿Pro（－）；产后方可确诊。少数可伴有上腹部不适或Plt减少。轻度妊娠20周以后出现SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg伴尿Pro≥0.3g/24h或随机尿Pro（+）。重度血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。①血压持续升高：SBp≥160和（或）DBp≥110mmHg；②尿Pro≥5.0g/24h或（+++）；③持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；④持续性上腹疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂；⑤肝功异常：ALT或AST升高；⑥肾功异常：少尿或血Cr＞106μmol/L；⑦低蛋白血症或腹水；⑧血液系统异常：Plt＜100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心衰、肺水肿⑩FGR或羊水过少⑾34周以前发病—早发型子痫子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠以前无尿Pro，妊娠后出现尿Pro≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿Pro增加，或血压进一步升高或Plt＜100×109/L。妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周以前SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。妊娠期高血压疾病子痫前期诊断（Dignosis）一、病史：有高危因素、临床表现，特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。二、高血压：•持续血压升高至SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，同一手臂两次，间隔≥4小时•应选择合适的袖带：长度为上臂围1.5倍三、尿蛋白•高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白•取中段尿•可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量•蛋白尿：尿蛋白≥300mg／24h，或随机尿蛋白≥3.0g或尿蛋白定性（+）•应避免污染四、辅助检查•常规检查–血液检查：–肝功能测定：–肾功能测定、尿酸：–尿液检查：–凝血功能：–心电图：–B超：–胎心监测：•子痫前期、子痫增加–眼底检查–凝血功能系列：PT、TT、APTT、FIB、INR、FDP、D-二聚体、3P试验、AT-Ⅲ–肝、胆、胰、脾、肾B超–电解质–动脉血气分析–心脏彩超–脐血流、子宫动脉血流、头颅CT、MRI鉴别诊断•子痫前期与慢性肾炎合并妊娠•子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高惨性昏迷、低血糖昏迷预测尚无有效、可靠、经济的预测方法•首次产检应进行风险评估•主张联合多项指标综合评估预测1、高危因素：较强的预测指标2、生化指标：sFlt-1、PLGF、PP13、sEng3、物理指标：子宫动脉血流波动指数4、联合预测：预防•适度锻炼•合理饮食•补钙：每日补钙1g•阿司匹林抗凝治疗：25~75mg/d治疗目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全基本原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠根据病情轻重分类个体化治疗妊娠期高血压—休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗子痫前期--休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠子痫—控制抽搐，病情稳定后终止妊娠治疗--评估和监测1、基本检查：了解有无自觉症状，检查血压、尿常规，注意体重指数、尿量、胎动、胎心监护2、孕妇特殊检查3、胎儿特殊检查根据病情决定检查频度和内容治疗—一般治疗1、重度子痫前期及子痫患者应住院治疗2、注意休息并取侧卧位，保证充足的蛋白质和热量，不限盐3、保证充足睡眠，必要时口服地西泮2.5~5mg治疗—降压目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症用药指征：SBp≥160mmHg和（或）DBp≥110mmHg必须降压，妊娠前已用者应继续降压治疗目标血压：无并发脏器功能损伤SBp130~155mmHg，DBp80~105mmHg并发脏器功能损伤SBp130~139mmHg，DBp80~89mmHg注意事项•一般不使用利尿剂降压•不推荐使用阿替洛尔、哌唑嗪•禁止使用ACEI和ARB药物•力求平稳下降•血压不可低于130/80mmHg药物拉贝洛尔•α、β肾上腺素受体阻滞剂•优点：不影响肾脏、胎盘血供，对抗血小板聚集，促胎肺成熟，显效快，不引起血压过低、反射性心动过速硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴硝酸甘油：用于合并心衰、急性冠脉综合征时高血压急症硝普钠：其他药物无效的高血压危象孕妇，警惕胎儿氰化物中毒1、作用机制：2、用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐②预防重度子痫前期发展为子痫③子痫前期临产前预防抽搐治疗—硫酸镁防治子痫3、用药方案：•静脉给药结合肌内注射，•控制子痫：负荷量2.5~5g，维持量1~2g/h，24h总量为25-30g，疗程24~48h•预防子痫发作：负荷量+维持量，用药时间长短依病情决定，一般每日静滴6~12h，24h总量≤25g，每日评估病情变化4、硫酸镁毒性反应表现：膝反射减弱或消失→全身肌张力减退→呼吸困难、复视、语言不清→严重者呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止•血清镁离子浓度：治疗有效1.8～3.0mmol//L中毒浓度3.5mmol/L5、应用硫酸镁注意事项：膝腱反射存在呼吸≥16次/分尿量≥17ml/h或≥400ml/24h备钙剂：中毒--停用，缓慢静注10%葡萄糖酸钙10ml、另：合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力应该减量或停用。有条件医院，应监测血清镁离子浓度治疗—镇静1、地西泮：2.5~5mg，tid或睡前口服，24h总量≤100mg2、冬眠药物：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg，1/3或1/2量im或加入250mlGS静注3、苯巴比妥钠：预防子痫30mg口服，tid，分娩前6h慎用治疗—有指征利尿•不主张常规应用，仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心衰者，常用：呋噻米•甘露醇用于脑水肿•甘油果糖：肾功能损伤者•白蛋白+利尿剂：低蛋白、腹水治疗—促胎肺成熟•孕周＜34周、预计一周内可能分娩者，使用糖皮质激素治疗—分娩时机和方式1、终止妊娠时机（1）妊娠期高血压及轻度可期待至足月（2）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠（3）重度子痫前期：•＜26周经治疗病情不稳定•26~28周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待治疗•28~34周积极救治24~48h病情仍加重，促胎肺后终止妊娠，病情稳定可期待治疗并产前转运•≥34周胎儿已成熟者可终止妊娠•37周后重度子痫前期应终止妊娠2、终止妊娠的方式：无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，如不能短时间内阴道分娩考虑放宽剖宫产指征3、分娩期间注意事项•自觉症状变化•监测并控制血压，血压≤160/110mmHg•监测胎心变化•积极预防产后出血•不可使用麦角新碱类药物4、早发型（earlyonset）重度子痫前期期待治疗期待治疗指征：•孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化•孕龄32~34周，24h尿蛋白＜5g•经治疗后血压下降•轻度FGR，胎儿监测指标良好•无舒张期脐动脉血反流•胎儿缺氧治疗后好转治疗--子痫处理•一般急诊处理：保持气道通畅、避免声光刺激、预防坠地及咬伤、维持循环呼吸功能稳定•处理原则–控制抽搐（硫酸镁、镇静药、降颅内压）–纠正缺氧和酸中毒–控制血压（防脑血管意外）–适时终止妊娠：控制抽搐后2h治疗—产后处理•重度子痫前期患者，产后使