十、性传播疾病

中山大学附属第三医院不育与性医学科陈俊•性传播疾病（sexuallytransmitteddiseases,STD）是指主要通过性接触、类似性行为或间接接触传播的一组传染病。不仅可在泌尿生殖器官上发生病变，而且还可以通过淋巴系统侵犯泌尿甚至器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要的组织和器官。•定义的要点：1.是一种传染病；2.通过性接触、类似性行为或间接接触传播3.主要侵犯泌尿生殖系统，但也可侵犯其他组织和器官传染病防治法定规定的STD有8种：淋病、梅毒、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和艾滋病。广义的STD除了以上8种外，还包括生殖系统念珠菌病、阴道毛滴虫病、细菌性阴道炎、阴虱（shi）、疥（jie）疮、传染性软疣、乙型肝炎、阿米巴病和股癣（xuan）等20多种可通过性接触传播的感染性疾病。总成为新一代STD。STD－－全人类必须共同面对的公共健康问题。流行范围逐渐扩大化；发病年龄逐渐年轻化；无症状或症状轻微患者逐渐增多化；耐药菌株逐渐增多化。解放前STD猖獗；解放后改革开放前，基本得到了控制；但是在改革开放后，再度复燃。STD构成比的变化：淋病、尖锐湿疣和梅毒略有下降；非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹小幅上涨；艾滋病蔓延性观念的变化；卖淫嫖娼（尤其是暗娼）；吸毒贩毒的危害；人口流动性的增加（尤其是单身外出打工一族）；性教育的薄弱；疫情的漏报；性病诊疗市场的混乱。性行为；间接接触；血液或血液制品途径；母婴垂直传播；医源性途径（手术的误伤、器官移植、人工受精等）其他如虫媒等目前世界上发病率最高的性传播疾病。由淋病奈瑟菌引起，属革兰氏阴性双球菌。传染源是淋病患者（包括无症状患者）传播途径有性接触：主要传染途径其他：少数可因接触患者的分泌物污染的衣裤、被褥、毛巾、浴盆、马桶圈而受传染潜伏期：2－10天，平均3－6天（潜伏期患者具有传染性）男性1）尿道口黄色脓性分泌物；2）尿路刺激症（频、痛、急）；3）尿道口红肿。4）并发症：后尿道炎、前列腺炎、精囊炎和附睾炎等女性：1）60％感染后无症状或症状轻微。2）主要侵犯宫颈和尿道；淋菌性宫颈炎的分泌物初期为粘液性，后为脓性；淋菌性尿道炎表现为尿道口红肿，有压痛及脓性分泌物；伴有尿路刺激症状。3）并发症：淋菌性盆腔炎特殊的感染：淋菌性肛门直肠炎；淋菌性咽炎；淋菌性结膜炎感染史：2－10天不洁性交尿道口流脓实验室检查分泌物涂片可见细胞内革兰氏阴性双球菌及时、足量、规则抗生素治疗青霉素类、头孢类、喹诺酮类等疗程7－14天性伴侣同时接受治疗禁止性生活判愈标准临床症状消失尿液澄清，不含淋丝治疗结束后1－2周内连续2次复检阴性者可判为治愈。病原体60％沙眼衣原体40%支原体传染源是患者主要传染途径是性接触传播。其次是手、眼或污染的衣物等为媒介物的间接感染。潜伏期：1－3周男性：临床表现较淋病类似，但症状较淋病轻。女性主要累及宫颈，但多无症状。即使有症状的，也不典型，仅表现为白带增多。可合并输卵管炎，衣原体感染还可导致子宫内膜炎、异位妊娠，不育、流产等1－3周性接触史或配偶感染史有NUG的症状和体征实验室检查：尿道及宫颈分泌物涂片均未见到淋球菌，但可见大量多形核白细胞，进一步确诊可行衣原体、支原体培养等及时、足量、规则抗生素治疗阿奇霉素、喹诺酮类、头孢类等疗程7－14天性伴侣同时接受治疗禁止性生活判愈标准临床症状消失治疗结束后1－2周内连续2次复检阴性者可判为治愈。病原体人类乳头瘤病毒（HPV）传播途径性接触：主要传染途径，估计与尖锐湿疣患者有性接触的人，其中2/3可被感染间接接触传染：少数情况可通过接触污染物品感染母婴传播潜伏期：从1－8个月不等，平均3个月。典型损害：呈乳头状、菜花状、鸡冠状或巨大团块好发部位：男子好发于冠状沟、阴茎头、包皮、系带、尿道口，女子好发于大小阴唇、阴蒂、宫颈、阴道及肛周，同恋者常见于肛门、直肠及口腔有婚外性交史、嫖娼史或配偶感染史典型临床损害不典型损害可选择实验室检查：如组织病理检查，细胞学检查，少数病例需用免疫组化、核酸杂交或多聚酶链反应检查协助诊断醋酸白试验：用3－5％的醋酸溶液涂于可以病损处，于3－4分钟后，HPV感染部位变白。患者张某，男，38岁，主诉，阴囊黄色疙瘩十年。患者男性，59岁，因怀疑尖锐湿疣来我院寻求治疗查体发现阴茎龟头冠状缘有数量众多的光滑、圆形的无症状小丘疹，与皮肤颜色相同。外生殖器无其他异常。病人自述从10几岁时即已发现这些病变，多年来一直未有明显变化。治疗目前还不能完全根除HPV局部药物治疗物理治疗手术治疗免疫治疗预防避免不洁性生活，或使用避孕套及早发现，及早治疗同时治疗其他并存的性病病原体单纯疱疹病毒1、2型传染途径患者与健康者性接触时，生殖器皮肤黏膜受到摩擦，病毒通过微小裂隙进入表皮最重要的生物学特性HSV具有终生持续感染的能力，很难治愈。分为原发性、复发性或亚临床性三种。生殖器、肛门部位出现多个簇状排列的丘疹、小水疱、脓疱，继而破溃糜烂，原发性的有疼痛，复发性的疼痛不明显；一般经3~4周损害结痂、愈合、消退。孕妇分娩时可使婴儿受感染实验室检查：皮损细胞涂片检测抗原，血清学方法查抗体1）生殖器或肛门部的疼痛性红斑、丘疹、水泡或溃疡；2）HSV检测阳性抗病毒化疗有症状的患者应避免性接触在出现复发前驱症状之前可口服无环鸟苷，有部分或完全的保护作用无环鸟苷，400mg/次，tid，14天。最高可达到800mg/次，5次/天，14天。预防感染；干扰素；免疫治疗等早期妊娠者根据孕妇的意愿作出是否终止妊娠，妊娠晚期感染应剖腹产达克宁、或克霉唑外涂，注意卫生，每日两次。解放前在我国广为流传，60年代初基本消失，80年代后又开始流行。约占性病病人总数的3%病原体梅毒螺旋体，又称苍白螺旋体（TP）传染源是梅毒患者传播途径性接触：主要传染途径母婴垂直传染其他：少数可通过接吻、哺乳、输血而受传染梅毒螺旋体侵入到出现症状的时间，即潜伏期通常为3周，大约9－90天。根据传播途径的不同：分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒。根据病程的不同（2年）分为早期梅毒和晚期梅毒。一期获得性梅毒：主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎；一般无全身症状；梅毒螺旋体直接镜检阳性，梅毒血清实验部分患者阳性。二期获得性梅毒常见的皮肤损害有梅毒疹扁平湿疣梅毒性脱发、粘膜损害二期梅毒常合并其他组织或系统损伤。造成眼损害、神经损害、多发性硬化性淋巴结炎等。梅毒血清实验阳性三期获得性梅毒典型的皮肤粘膜损害是结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿。三期梅毒常合并其他组织和器官的损害。杆秤骨、眼、心血管和神经系统的梅毒。梅毒血清实验阳性。早期先天梅毒1）患儿常早产；发育营养差；消瘦、脱水、皮肤松弛，貌似老人。哭声低弱嘶哑，躁动不安。2）皮肤粘膜似二期获得性梅毒。3）可有梅毒性鼻炎或骨梅毒。晚期获得性梅毒。1）皮肤粘膜损害以树胶肿多见。2）标志性的损害：哈钦森齿等潜伏梅毒1）有感染梅毒史2）无症状；3）梅毒血清学阳性；并且脑脊液正常。病史感染史性病经过疑为先天梅毒病史体格检查有梅毒的典型临床表现实验室检查暗视野显微镜见到梅毒螺旋体梅毒血清检查试验脑脊液检查越早治效果越好，早期梅毒可以根治。正规、足量、足程性伴侣同治治疗后必须经过足够时间的严格的定期追踪观察早期梅毒：青霉素，80万单位，im,qd.10-14天一疗程。长效青霉素240万单位，im,qw,2周为一疗程。对青霉素过敏者，用四环素，500mg/次,4次/天，15天为一疗程。红霉素用法同四环素。强力霉素，100/次,2次/天，15天为一疗程。晚期梅毒：青霉素，80万单位，im,qd.15-30天一疗程。长效青霉素240万单位，im,qw,3－4周为一疗程。对青霉素过敏者，用四环素，500mg/次,4次/天，30天为一疗程。红霉素用法同四环素。强力霉素，100/次,2次/天，30天为一疗程。根治梅毒非常不容易。因此定期的严格的追踪观察有助于梅毒的控制。病原体杜克雷嗜血杆菌1）潜伏期：3－14天，以4－7天最常见。2）男性多见。3）男性好发于包皮、系带、冠状沟、龟头；女性好发于阴道口、阴唇系带、前庭、阴蒂以及阴道壁和子宫颈，偶发于生殖器外部。4）初发损害为炎性小丘疹或结节，1~2天后形成脓疱，3~5天破溃形成糜烂或溃疡。典型皮损为境界清楚、边缘不整齐的多发性潜行性溃疡，基地部软、易出血，上覆盖灰黄色脓性分泌物及坏死组织。5）溃疡疼痛剧烈并发症：1）腹股沟淋巴结炎2）包茎、阴唇粘连或狭窄3）尿道漏或狭窄4）阴茎干淋巴管炎5）阴囊（阴唇）橡皮肿；等诊断不洁性交史临床表现实验室检查到溃疡或肿大淋巴结脓液涂片革兰氏阴性链杆菌治疗全身疗法（阿奇霉素、喹诺酮类和第三代头孢等），疗程：7－14天局部疗法目前非常罕见病原体：沙眼衣原体1）潜伏期：1－6周，以3周左右最常见。2）男性好发于龟头、冠状沟、包皮内侧以及尿道口等处；女性好发于大小阴唇、阴道、子宫颈等处；有时也发于生殖器以外部位（如手指、肛门或口腔等）。4）早期皮损为针尖大小的丘疹和脓疱，迅速形成浅表性的糜烂或溃疡，多为单发，直径2－3毫米，一般于10天左右自愈，愈后不留疤痕。5）中期患者可发生腹股沟淋巴结肿大，初为孤立、散在、质硬，后逐渐粘连、融合成形状不规则的沿腹股沟分布的肿块、鸡蛋大小或更大；1－2周后淋巴结破溃形成瘘管。一般数周至数月愈合，愈后遗留疤痕。6）经数年后可形成阴部橡皮肿或直肠狭窄。及时、足量、规则抗生素治疗阿奇霉素、喹诺酮类、头孢类等疗程21－30天性伴侣同时接受治疗禁止性生活艾滋病又称为获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysydrome,AIDS）病原体：人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）,分为1型和2型。1型是主要流行型。1981年6月5日美国疾病控制中心发现第一例AIDS至今20余年，全球感染HIV的人数已经超过了7千万，因感染HIV而死亡的人数达2千5百万之多。目前，每天有1.5万例新的HIV感染者，有8千人因AIDS而死亡据官方报道：HIV于1984年传入我国。截至2003年底，我国共发现HIV感染者6万多例，其中AIDS病人约9万例，死亡1047人。实际上发病率估计达102万还多。HIV进入体内后，先吸附在宿主细胞（T淋巴细胞）表面上；然后病毒颗粒进入细胞内；整合到细胞的遗传物质上；从而导致宿主细胞的持续性感染。不断的杀伤宿主细胞，使辅助性T淋巴细胞数目减少，淋巴系统收到破坏，造成免疫功能缺陷，导致机体发生机会性感染和肿瘤。这就意味着要治愈病毒感染的唯一办法就是根除宿主体内所有的感染细胞！！！传播源是艾滋病病人及HIV携带者传播途径1）性接触传播。同性/异性性交。口交、肛交。肛交是最危险的性接触传播途径。2）血液（或血液制品）或体液接触传播；HIV通过血液及其制品传播具有很高的传播概率，几乎达到100%，单次暴露的传染概率为0.67%。3）母婴传播。胎盘、分娩过程或产后哺乳，母婴传播的概率在15—50%之间。1）急性HIV感染：发生在感染后的1－2周左右，约50－70％感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤。感染的初期HIV抗体可持续阴性达2－3个月，又称为“窗口期”。2）无症状的HIV感染：可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来，短至数月，长至20年，平均8－10年。临床上没有任何表现。3）艾滋病：表现为发热、腹泻、体重下降、全身浅表淋巴结肿大，长合并各种条件性感染和肿瘤。卡氏肺囊虫肺炎或中枢神经系统的感染是多数艾滋病患者死亡的直接原因。1）非感染性皮肤损害皮损多形形。类似脂溢性皮炎、鱼鳞病等2）感染性皮肤损害，可引起带状疱疹、