不同入路腹横筋膜阻滞的临床应用

不同入路腹横筋膜平面阻滞的临床应用•术后疼痛管理是围术期麻醉管理中非常重要的一部分，近年来腹横筋膜平面阻滞(TAPB，或简称TAP)作为一种较新的区域麻醉技术，由于其操作简单、并发症少及接受度大等特点，被广泛地应用于多种腹部手术的麻醉与镇痛。解剖基础•解剖下可见腹前外侧壁大体由6层结构组成，分别为皮肤层、皮下筋膜层、肌肉层、腹横筋膜层、腹膜外筋膜层及壁腹膜层，其中肌肉层由外向内主要由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌以及腹壁正中的腹直肌。解剖基础•支配前腹壁的感觉神经主要是由T6~L1神经支配，这些神经前支离开各自的椎间孔后，在肋弓处越过肋缘，然后穿入侧腹壁的肌肉组织，经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面(腹横肌浅面)，感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后，继续在此平面向前，进入腹直肌鞘，支配肌肉和皮肤，远至正中线。解剖基础•其中T6~11是肋间神经，主要支配上腹壁；T12是肋下神经，L1是髂腹下神经和髂腹股沟神经，走形于下腹壁，支配下腹壁感觉。•因此，于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层注射局部麻醉药，可以阻滞前腹壁神经，产生良好的腹壁区域镇痛，此阻滞方法为TAP或TAPB。阻滞方法•①petit三角盲探法•超声引导的TAP阻滞出现之前都采用传统体表标志法，该方法最初于2001年由Rafi提出的以Petit三角（triangleofpetit，TOP，也称为腰下三角）为穿刺区域。TOP位于腋中线背侧，它的后界为背阔肌，前界为腹外斜肌，下界为髂嵴，在此注射局麻药可以阻滞皮神经侧支，使前腹壁的感觉阻滞更完善。阻滞方法•髂嵴是一个易触摸的固定标志点，在定位好的petit三角内垂直于皮肤进针，出现两次突破感后，将局部麻醉药单次注射到腹横肌和腹内斜肌之间的平面。出现第1次突破感时针尖穿过腹外斜肌腱膜后进入腹外斜肌和腹内斜肌之间，出现第2次突破感时进入腹内斜肌和腹横肌之间的平面。阻滞方法•这种穿刺法在肠手术、前列腺手术、剖宫产术中被证实是有效的，虽然盲探穿刺技术操作简便，不需要特殊的仪器设备，但因其解剖学特点，穿刺及注药过程中缺少确切的识别指征，不仅易因注药部位不准确而效果不佳，也会因盲目进针注入血管、刺破重要脏器而发生相应并发症。尤其对肥胖患者，此三角不易辨认，增加了误穿风险。因此没有得到广泛应用。阻滞方法•②超声引导穿刺法•2007年Hebbard等首次描述了超声引导下TAP阻滞技术。后经不断完善，目前常用入路有腋中线法、肋缘下法、后路法、经髂腹股沟入路、外科辅助TAP阻滞法、四象限TAP阻滞法等需要具体根据手术方式，选择不同入路的TAP阻滞方法。阻滞方法•1.腋中线法•Hebbard等在2007年报道采用超声引导的方法进行TAP阻滞,并指出由于人类存在解剖变异，因而依靠突破感来判断并不准确。•方法：患者取仰卧位，使用超声仪进行定位，将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间，扫描该区域腋中线至腋前线水平，由浅入深依次为皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织。阻滞方法•这时利用超声的平面内技术，将穿刺针沿着与超声探头长轴平行的方向进针，超声下显示针尖由浅入深走行，当针尖进入腹横肌平面时，回吸无血，注入局部麻醉药。超声图像可显示药液扩散及渗透，形成液性暗区，腹横肌被推开。阻滞方法•适用范围：腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主,适用于腹股沟疝修补术，开腹阑尾切除术，腹腔镜肠切除术，经耻骨前列腺切除术，腹腔镜肾切除术，下段剖宫产及腹腔镜妇科手术等。阻滞方法•2.肋缘下法•患者取仰卧位，超声探头与肋缘成平行。在锁骨中线外侧，将超声探头紧贴肋缘放置，从剑突至肋弓下方移动探头，此时仍旧可以看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层。仍采用平面内技术，穿刺针从前内侧向下外侧进针，当针尖达到腹内斜肌与腹横机之间，回抽无气无血后注入药物。内侧可至腹横肌内侧上极，外侧至腋中线水平。这是Hebbard等介绍的肋缘下法。阻滞方法•如果在锁骨中线附近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜，其内侧为腹直肌。腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁，腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁。穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方，腹横肌浅面注药也可。但是如果再靠内侧，穿刺针穿透腹直肌，药物注射在腹直肌后鞘与腹直肌之间，则为腹直肌后鞘阻滞了。阻滞方法•Petersen等研究显示肋缘下阻滞法，对呼吸没有影响。这种阻滞方法在注药1h后测感觉平面为86%的耻骨联合到剑突的距离。•适用范围：这种方法适用于胃切除、胆囊切除术、肝移植术等上腹部手术。阻滞方法•3.后路法•超声引导后路进行TAP阻滞，优点为作用时间长，阻滞范围广。Carney等在2011年研究报道了超声引导后路法TAP阻滞。此种方法利用平面内技术，将超声探头置于腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后移，直至看见腰方肌在腹横肌浅面，侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药。阻滞方法•这样药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间，更能使药物扩散到椎旁间隙,特别是胸腰段神经根更近的地方，从而有助于扩大阻滞范围。阻滞方法•4.此外还有经髂腹股沟入路，将探头置于髂前上棘，垂直于皮肤向上向内移动约2cm，直至见到满意的超声图像，平面内进针，将药物注射于相应的平面。这种入路主要应用于腹股沟疝修补术，但是疝囊受内脏神经支配，可能需要手术医生补充局麻药。给药方式、剂量及时间•TAP阻滞的给药方式报道各有不同，主要包括单次给药和TAP导管给药。TAP导管给药可以提供持续的镇痛。其中TAP导管给药又可采取持续给药和间歇给药两种方案。具体选择何种方式给药取决于手术种类的需要。给药方式、剂量及时间•Niraj等在2014年报道对35例行腹腔镜结直肠手术患者切皮前行双侧肋缘下TAP阻滞，注入浓度为0.375%左旋布比卡因，剂量为2.5mg/kg。术毕行双侧后路法TAP阻滞在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层留7~10cm导管，通过Y型接头双侧导管连接到同一个镇痛泵。泵内装有浓度为0.25%左旋布比卡因，按8~10ml/h的速度注入药液，取得与硬膜外镇痛相似的镇痛效果。给药方式、剂量及时间•关于给药种类及剂量，TAP阻滞应遵循局麻药使用原则：低浓度、大容量。由于腹壁神经分散行走，要取得较广的阻滞范围必须用较大容量药液，或者多点注射。成年人单侧注射量多为0.375%左旋布比卡因20ml或0.375%布比卡因20ml，或罗哌卡因1.5~2.5mg/kg，最大剂量100mg，或0.5%利多卡因20ml，或0.25%罗哌卡因30ml。小儿TAP阻滞的局麻药剂量应根据年龄、体重、身体状态、以及手术部位来决定。给药方式、剂量及时间•局部麻醉药中增加肾上腺素或地塞米松可能有益于TAP阻滞的效果。corvetto等在局部麻醉药中加5ug/ml的肾上腺素，发现可降低血浆药物峰值浓度，但对于阻滞的持续时间等无影响。Amany等则采用了复合8mg地塞米松阻滞，发现可延长阻滞持续时间和降低恶心呕吐的发生率。给药方式、剂量及时间•TAP阻滞实施时间可分为手术开始切皮前和手术结束后。手术开始切皮前实施TAP阻滞，可以减少术中和术后阿片类药物用量,有一定优势。手术结束后实施TAP阻滞，可以减少术后阿片类药物用量。无论何时实施TAP阻滞，均能增强术后镇痛效果。有时由于麻醉时间仓促，只能选择术毕实施TAP阻滞。或由于术中临时改变手术方式，切口扩大需要加强镇痛，只能术毕TAP阻滞。给药方式、剂量及时间•除了切口敷料、包扎影响操作外，作者发现腹腔镜手术后腹壁肌层常有少量气肿，影响超声显像，此为术后行TAP阻滞的又一不利情况。•单侧TAP阻滞只能阻滞一侧腹壁。如果腹部切口在正中线，或者像腹腔镜手术那样有多个切口分布在两侧，就需要双侧TAP阻滞。TAP阻滞范围•关于TAP确切的有效范围一直存在争议，不同的阻滞方法获得的阻滞平面不同。•肋缘下和腋中线法药物向前扩散，后路法药物向后扩散。因此临床操作中，常将肋缘下和后路法、腋中线和后路法联合，从而获得更为广泛的镇痛平面。TAP阻滞范围•综合各种研究表明，运用体表标记法进行TAP阻滞，药物沉积范围为T9~L1，或为肋缘-髂嵴；运用超声引导腋中线法进行TAP阻滞，药物沉积范围上达T10，下至T10~L1；运用超声引导肋缘下法进行TAP阻滞，单次注射药物沉积范围上缘最高达T6，多数报道可以上达T7~T9，下缘至少达T9，一般可达T11~T12甚至到L1。运用超声引导后路法对志愿者进行TAP阻滞显示药物向椎旁扩散，范围可从T5~T6达到T10。并发症•TAP阻滞的并发症比较少见,可分为脏器损伤、误入腹腔、运动神经阻滞及局麻药中毒反应。•①脏器损伤：2008年Farooq等报道了一例采用TOP穿刺出现肝脏损伤。同年Jankovic等回顾了未用超声引导的腹横肌阻滞，结果2%患者会发生腹腔内注射、肠内血肿、脾挫伤、肾挫伤、短暂股神经阻滞，如进针太快还有损伤大血管的可能性。并发症•②误入腹腔:2009年Jankovic等报道1例在开放性肾切除术时在腹腔中发现了TAP导管。但随着超声引导技术的引入，其穿刺损伤的风险大大降低。•③运动神经阻滞：由于解剖原因，TAP阻滞过程中局部麻醉药扩散可能会对股神经产生一定的阻滞作用，影响行走并发症•Bortolato等报道1例87岁高龄患者拟行腹股沟疝修补术，采取超声引导腋中线法进行患侧TAP阻滞，当患者咳嗽或增加腹压时,在腋中线水平出现5cm×10cm的凸起包块。考虑可能是由于胸腰段神经麻痹,从而使所支配的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌肌肉松弛。因此在年老、体弱、腹壁肌肉发育不健全的儿童实行TAP阻滞时，一定要加以严密观察。并发症•④局麻药中毒反应：Griffiths等研究显示,剖腹产的患者术毕在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，局麻药选择总量罗哌卡因2.5mg/kg，生理盐水稀释成40ml。结果3例患者出现口周和舌头感觉异常，金属味道，口齿不清的轻微局麻药中毒症状。并发症•通过检测罗哌卡因的血药浓度，发现个别患者的血药浓度已达到(2.70±0.46)μg/ml，超过罗哌卡因的中毒临界水平2.2μg/ml。因此在临床运用时，应该考虑其安全剂量。腹壁血管丰富，因此建议TAP穿刺时选择合适的粗钝穿刺针，每次注药前要回抽，防止血管内注射。临床应用•随着学者们对超声引导下TAP的广泛研究，该技术逐渐被推广应用于多种腹部手术，如腹式子宫切除术、腹股沟疝修补术、减肥手术、结直肠外科手术、肾移植术、肾切除术、腹腔镜胆囊切除术、剖腹产、前列腺切除术及阑尾切除术等。尤其当一些腹部手术患者存在脓毒症、凝血病等硬膜外阻滞禁忌时，TAP可提供较好的镇痛效果。临床应用•然而，TAP主要阻滞皮肤、肌肉、壁层腹膜的感觉神经和前腹壁的运动神经以减轻躯体痛，不能减轻内脏痛。因此，它多用于腹部手术的复合麻醉。目前国内外众多学者大量实践证明TAP单独或与静脉镇痛联合的方法的有效性与安全性，这也与倡导的多模式镇痛的理念相符，不仅能够弥补单一方式镇痛的缺点，减少不良反应，且能够为患者提供更满意的镇痛效果，促进术后恢复。临床应用•与硬膜外镇痛比较，TAP阻滞不引起尿潴留，拔除导尿管时间更早，不影响血流动力学平衡，保护下肢运动功能，可以用于使用抗凝药的患者,对护理干预要求较低。连续四象限TAP有类似连续硬膜外的镇痛效果，患者满意度TAP组更高。但单次TAP在术后6h以后，吗啡需要量大于连续硬膜外组。总结•支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。•经Petit三角的腹横肌平面阻滞能提供T10-L1的感觉阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。•超声引导下腹横肌平面阻滞可用于腹部手术的复合麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。•腹横肌平面阻滞能否代替硬膜外阻滞用于术后镇痛，还缺乏临床数据。