肌张力增高及痉挛的处理方法

痉挛痉挛是上运动神经元病损后，由于脊髓和脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高的症候群。脑或脊髓损伤后，中枢神经系统调节运动的能力下降，和运动神经元的兴奋性增高，再抑制的改变,突触前抑制的丧失以及肌肉等软组织内在特性的变化从而形成了痉挛。痉挛的原因主要是整个脊髓反射亢进所致,包括牵张反射、屈肌反射、对侧伸肌反射亢进。痉挛可以影响患者日常生活活动和康复训练。严重痉挛是患者功能恢复的主要障碍，给患者带来很大痛苦，对患者的身心健康将有严重的不利影响，应给予积极有效地综合治疗。一、治疗原则痉挛的表现在不同患者之间差异很大，制定治疗方案时必须因人而异，首先针对每个特定患者来判断问题的特殊所在；单从痉挛不能决定治疗，是否治疗痉挛以及如何积极实施应以患者功能状态为指导，以小组工作方式进行。二、治疗方法痉挛治疗应是综合性的，包括预防伤害性刺激、早期的预防体位、运动疗法和其他物理疗法、药物、神经阻滞和手术等。(一)减少加重痉挛的不当处理和刺激1.抗痉挛模式脑外伤、中风、脊髓损伤等患者从急性期开始即应采取良姿体位，对于严重脑外伤，去皮质强直者采取俯卧位，去脑强直者宜取半坐卧位，使异常增高的肌力得到抑制；早期进行斜板站立和负重练习，避免不当刺激，如刺激抓握反射和阳性支持反射。2.消除加重痉挛的危险因素褥疮、便秘或泌尿道感染等各种原因引起的疼痛（如合并骨折、足嵌甲、关节疼痛），都可使痉挛加重。3.慎用某些抗抑郁药用于抗抑郁的某些药物可对痉挛产生不良影响，可加重痉挛，应慎用或不用。(二)康复治疗保持软组织的伸展性和适当的训练，控制不必要的肌肉活动和避免不适当用力，痉挛的发展将会得到有效的控制。常用方法包括：1.持续被动牵伸每日进行关节活动范围的训练是处理痉挛的最基本的因素。关节活动应缓慢、稳定而达全范围。每日持续数小时的静力牵张，可使亢进的反射降低。站立对髋关节屈肌、膝关节屈肌和踝关节屈肌是另一形势的静态牵张，它可使早期的挛缩逆转和降低牵张反射的兴奋性。除良姿体位外（尽量不使用加重痉挛的仰卧位），应用充气夹板，使痉挛肢体得到持续缓慢的牵伸而暂时缓解。还可利用上、下肢夹板，矫形器做持续的静态肌肉牵张，例如膝分离器，全下肢外展枕,坐位下用分腿器（这种辅助具可用硬塑泡沫制作，简单实用），保持软组织长度，伸展痉挛的肌肉及维持功能位。踝-足矫形器可用于控制踝关节的痉挛性马蹄足畸形。2.放松疗法对于全身性痉挛，放松是一种有效治疗手段。例如中风或脑瘫患者，让其仰卧下屈髋屈膝，治疗师固定膝，踝并左右摇摆，在不同体位下使用巴氏球，多体位下被动旋转躯干等。3.抑制异常反射性模式使用控制关键点等神经发育技术抑制异常反射性模式；通过日常活动训练（如坐—站，行走）使患者获得再适应和再学习的机会，如要求偏瘫患者使用双上肢促进身体从坐位站起：首先在坐位下身体保持平衡、对称和稳定，在一个高的座位上双手十字交叉相握并双上肢抬起，骨盆前倾，腿脚适当放置负重，反复进行坐-站训练，不仅使患者学习掌握肌肉活动的时间，由于坐位升高减少了使用伸肌的力量，使其容易站起，并有助于抑制下肢屈曲异常模式，从而抑制了痉挛。此外，鼓励非卧床患者参加某种形式的功能活动如散步、游泳、踏车练习等有助于减少肌肉僵直，同时也可以作为有效的抗痉挛治疗。4.其它物理因子治疗许多物理因子均可使肌张力得到不同程度上的暂时降低，从而缓解痉挛。包括：(1)冷疗法：如冰敷，冰水浸泡，将屈曲痉挛的手放在冰水中浸泡5~10秒后取出，反复多次后手指即可比较容易的被动松开。(2)电刺激疗法：痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法（Hufschmidt电疗法）利用交互抑制收缩和高尔基腱器兴奋引起抑制以对抗痉挛。另外还有脊髓通电疗法，痉挛肌电刺激疗法，直肠电极植入电刺激法；(3)温热疗法：各种传导热（砂、泥、盐），辐射热（红外线），内生热（微波、超短波）；(4)温水浴：患者在具有一定水温的游泳池或Hubbard槽中治疗，利用温度的作用和进行被动关节活动，也能缓解痉挛。(三)药物治疗1.口服药(1)巴氯芬(Baclofen)：是一种肌肉松弛剂，是脊髓内突触传递强有力的阻滞剂，同时作用于单突触和多突触反射而达到缓解痉挛的目的。该药对脊髓性痉挛有效，对脑损伤痉挛几乎无效。应用时从小剂量开始，每次5~10mg，一日两次，每3日增加5mg，直到痉挛缓解为止，通常每日最大量可达80mg。(2)丹曲林(Dantrolene)：肌肉松弛剂，是目前使用作用于骨骼肌而非脊髓的唯一抗痉挛药。因作用于外周，合并使用中枢性用药，可适用于各种痉挛。初始治疗的常用剂量为每日25mg，每两星期增加25mg，最大剂量为每次100mg，一天4次，6星期无效应停药。(3)替扎尼定(Tizanidine)：咪唑衍生物是相对选择性肾上腺素受体激动剂，有脊髓和脊髓上的降低张力和抑痛作用。该药临床疗效类似巴氯芬和安定，但比巴氯芬较少无力，比安定较少镇静，耐受性更好。通常从每天睡前2~4mg开始治疗，每隔2~4天增加一次日剂量，最大剂量为每日36mg，一天3次或4次，对主要为夜间痉挛所困扰的患者，夜间1~2次剂量治疗效果可能最佳。(4)其它口服药：安定，复方录唑沙宗，吩噻嗪类（氯丙嗪等）等中枢神经抑制剂，也可能降低过高的肌张力。2.局部注射药主要用于缓解靶肌肉或小肌群痉挛。这种方法使药物集中在关键肌肉，减少了全身副作用。(1)局部肌肉注射：目前国内外最常用的是肉毒毒素。其中A形肉毒梭菌毒素(ButulinumtoxinA,BTXA)是一种较强的肌肉松弛剂，肌肉局部注射后在肌肉内弥散，与神经肌肉接头的胆碱能受体结合，阻滞神经突触乙酰胆碱接受，从而缓解肌肉的痉挛。该生物制剂可直接用于治疗肌张力异常的各种疾病，如面肌痉挛、斜颈、偏瘫后的手足痉挛。对前述口服药无效的病例疗效更好。靶肌肉选择：除口、眼、面部小肌肉外，上下肢常选的靶肌有收肌、指深屈肌、指浅屈肌、肱二头肌、肱三头肌、旋前圆肌、大腿内收肌群、腘绳肌、小腿三头肌、胫前肌等。注射方法：根据体重和靶肌的需要剂量用生理盐水稀释BTXA制剂。稀释后用1ml针管抽取，选用适当长度针头，在皮肤常规消毒后直接向靶肌注射，注射点主要在肌腹部位。一般每块肌肉注射4~6个位点，深层靶肌最好有肌电图检测定位。剂量：一般按公斤体重，靶肌的体积，痉挛严重程度计算临床治疗剂量。通常最大注射剂量每个注射位点50单位，每次不超过300单位，每公斤体重，注射后在24小时内即可起效，2~5天达高峰，药效维持可达3~6个月。(2)鞘内注射：常用巴氯芬。对常规口服药物反应不良或不能耐受的患者，或其他物理方法如电刺激等不起作用的难治性痉挛，以及严重痉挛伴剧烈疼痛的患者可考虑鞘内注射，所需剂量仅为口服用药的1%。主要副作用是药物过量可导致呼吸抑制。最近人们使用巴氯芬泵，有控制地向鞘内注药。脊髓损伤后的严重痉挛应用此法效果良好，且没有不良反应和耐药现象。这种方法比其他方法都理想，因为它可逆、无破坏、可随时调整，非常适合那些既要控制痉挛，又要保留残留的运动或感觉功能的不完全性瘫痪的患者。(3)神经或运动点阻滞：应用酒精，酚或局麻药进行神经阻滞，所产生的影响持续时间长，(四)手术治疗当痉挛不能用药物和其他方法缓解时，可考虑用手术治疗。通过破坏神经通路某些部分，而达到缓解痉挛的目的。包括神经切断、高选择性脊神经根切断、脊髓部分切断、肌腱切断或肌腱延长。