主动脉疾病的诊断和治疗

主动脉疾病的诊断和治疗哈尔滨医科大学附属第一医院心血管外科刘宗泓正常主动脉的解剖1.升主动脉2.主动脉弓3.胸降主动脉4.腹主动脉主动脉疾病分类狭窄性主动脉疾病先天性瓣上狭窄主动脉缩窄后天性大动脉炎扩张性主动脉疾病真性主动脉瘤胸主动脉瘤腹主动脉瘤假性主动脉瘤主动脉夹层主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄（手术治疗）缩窄段切除端端吻合人工管道旁路人造血管置换左锁骨下动脉瓣翻转补片扩大成形手术治疗缩窄段切除端端吻合人造血管置换补片成形左锁骨下动脉翻转术人工管道旁路移植术球囊扩张血管成形（PTA）适用于局限性隔膜型CoA，其他类型再狭窄率高血管内支架植入术适用于细长型CoA术后再狭窄合并动脉瘤主动脉缩窄（介入治疗）主动脉缩窄（杂交技术）严重CoA不能耐受手术，先PTA缓解症状，再择期手术。合并心内畸形主动脉瘤主动脉瘤按病因分类动脉硬化性先天性遗传性感染性外伤性主动脉瘤病因：主动脉壁结构破损，管壁薄弱，导致局部在管腔内压的作用下向外膨胀扩大形成动脉瘤。主动脉瘤根部主动脉瘤：窦部及窦管交界升主动脉瘤：窦管交界上方至无名动脉开口主动脉弓部瘤：主动脉弓部胸降主动脉瘤：起自左锁骨下动脉开口远端胸腹主动脉瘤：胸降主动脉瘤向下延伸腹主动脉瘤：膈肌至髂动脉分叉按解剖部位的分类与分型主动脉瘤根部动脉瘤升主动脉瘤主动脉瘤主动脉弓部瘤主动脉峡部瘤主动脉瘤肾下型腹主动脉瘤肾周型腹主动脉瘤假性动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤病理生理：主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全、左室扩大、左心功能不全，压迫周围器官功能失常、主动脉破裂、血栓栓塞临床表现和诊断症状：持续性钝痛、压迫症状、声音嘶哑、呼吸困难左心功能不全、心肌缺血体征：主动脉瓣舒张期杂音周围血管征主动脉瘤主动脉瘤辅助检查X线平片超声心动图CT及MRI血管造影及DSA主动脉弓部瘤主动脉弓部瘤手术马凡综合征主动脉夹层病理及病理生理病理：主动脉内膜破裂、主动脉中层撕裂主动脉壁分为真假腔病理生理：主动脉破裂、心包填塞、影响器官血供（心脏、脑、脊髓、腹腔脏器）主动脉瓣关闭不全主动脉夹层疼痛破裂的症状主动脉瓣关闭不全重要脏器供血障碍压迫症状临床表现（症状）血压和脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征临床表现（体征）X-ray,TEECTMRIAngio特殊检查的评价主动脉夹层主动脉夹层(DeBakey分型)IIIIIIAIIIB临床分型A1型：窦部正常型窦管交界及近端正常，无主动脉瓣关闭不全A2型：根部轻度受累型窦部小于3.5cm，夹层累及右冠状动脉主动脉瓣交界撕脱致主动脉瓣关闭不全A3型：根部重度受累型窦部大于5cm，或3.5-5cm但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全改良分型的方法原则上A型夹层均应积极进行手术治疗A1型病人病情较缓，不需要紧急手术A2和A3型病人常因为以下因素需紧急手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭新分型的临床意义（1）确定手术方式A2型：根部成形为最佳选择：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（David手术）或其改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术新分型的临床意义（2）确定手术方式A3型—主动脉根部替换术新分型的临床意义（2）初步判定预后A1型：方法简单容易操作，围术期风险较小，不会出现假性动脉瘤，不有抗凝，长期交果好。A2型：手术难度大，技术操作复杂，手术风险较大，不用抗凝，生存质量较高，有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险。A3型：手术技术难度小，术中风险不高需长期抗凝，生存质量相对较差，个别患者因在、左心室进行性扩大导致心力衰竭死亡。新分型的临床意义（3）新分型的临床意义（3）手术方法手术难度围术期风险抗凝长期预后A1型升主动脉替换小小否好A2型David大大否好（可能需AVR）A3型Bentrall小小0是生活质量下降分型依据主动脉弓部有无受累降主动脉的扩张部位B型主动脉夹层的改良分型C型（Complicated）夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部S型（Simple）远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端弓部有无受累B1型（降主动脉近端型）B2型（全胸降主动脉型）B3（全胸降主动脉、腹主动脉型）根据降主动脉扩张部位将期分成三个亚型该分型的临床意义CPB手术难度手术方法B1S常温阻断+血泵法一般介入治疗或部分胸主动脉替换B2S动脉输入技术一般全胸主动脉替换B3常温股—股转流或深低温停循环大全胸主动脉替换+腹主动脉替换BC大根据病变远端位置手术时机选择StandfordA型急诊手术StandfordB急诊手术指征；有主动脉破裂征象有主动脉破裂倾向者重要脏器供血障碍主动脉夹层内科保守治疗介入治疗外科手术：a.不能控制疼痛和高血压b.瘤体扩张明显或在短期内扩张c.有压迫症状d.重要脏器供血障碍主动脉夹层主动脉瘤的治疗方法主动脉夹层内科保守治疗内科治疗、术前准备对症治疗、通便、镇静、止痛支持疗法控制血压β受体阻滞剂等主动脉夹层及主动脉瘤的介入治疗手术时机选择StandfordA型急诊手术StandfordB急诊手术指征:a.有主动脉破裂征象b.有主动脉破裂倾向者c.重要脏器供血障碍主动脉夹层外科手术治疗主动脉外科基本术式主动脉根部手术单纯根部瘤StanfordA型主动脉夹层Bentall手术；David手术；Carbol手术；Wheat手术体外循环方法：全身中度低温体外循环动脉插管：股动脉静脉插管：右房二阶梯插管主动脉根部手术Bentalls手术Bentall手术David手术升主动脉手术——替换和成形升主动脉瘤部分StanfordA型夹层体外循环方法同根部手术主动脉外科基本术式全弓替换+支架象鼻原发破口在主动脉弓部或降部主动脉弓或降主动脉扩张头臂血管受夹层累及手术方法：远端吻合前在真腔内植入支架体外循环方法同全弓替换术主动脉外科基本术式全弓替换+支架象鼻Bentall+全弓替换支架象鼻胸降主动脉+腹主动脉替换术胸降主动脉+腹主动脉替换术腹主动脉瘤病因以动脉粥样硬化为多见于高龄男性临床表现：a.多数无症状b.腹部不适，搏动包块c.下肢动脉栓塞d.不全肠梗阻表现腹主动脉瘤治疗方法：内科保守介入治疗外科手术腹主动脉瘤腹主动脉瘤介入治疗腹主动脉瘤的外科手术治疗主动脉疾病研究的热点问题基础研究方面---脏器保护和血液保护外科手术方面---手术时机的选择手术方式的改进适应证的扩展介入治疗方面---适应证扩展材料的研制杂交技术主动脉疾病治疗面临的持挑战发病率上升---尤其是主动脉夹层急性夹层的比例增加二次或者多次手术的比例增加巨大或者广泛动脉瘤增加老年患者比例增加血液和血制品的短缺谢谢