第四章第二节诊断性会谈

第四章诊断性会谈第一节精神病的诊断和分类及其应用主要内容：认识DSM-IVDSM-IV是如何进行诊断的？精神病的诊断为心理医生彼此交流所处理的心理障碍的情况提供了条件。精神病诊断为干预病人提供了基础。精神病诊断有助于理解心理障碍的原因和过程。何谓DSM-IV？它的全名是「心理疾病诊断统计手冊」（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders），而IV是代表了第四版它在设计上是给已受过精神疾病完整训练的治疗师提供诊断患者的一种工具。DSM发展过程美国心理协会（APA）制定1952年：着手制定《诊断与统计手册：精神障碍》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders），后来称之为DSM-Ⅰ。1968年：DSM-Ⅱ1980年：出版DSM-Ⅲ（着重于临床应用）1987年：出版DSM-Ⅲ-R1994年：出版DSM-IVDSM-IV存在的问题：当患者不完全符合诊断标准时怎么办？当患者的问题属于共病范围时怎么办？标签问题对文化差异和女性问题不够敏感DSM-IV是如何来诊断的在手册的目录部份将精神疾患分成16类1.通常初诊断于婴儿期、儿童期或青春期的疾患2.谵妄、痴呆、失忆性疾患及其它认知疾患3.一种一般性医学状况造成的精神疾患4.物质关联疾患5.精神分裂及其它精神性疾患6.情感性疾患7.焦虑性疾患8.身体型疾患9.人为疾患10.解离性疾患11.性疾患及性别认同疾患12.饮食性疾患13.睡眠疾患14.他处未分类之冲动控制疾患15.适应性疾患16.人格疾患DSM-IV是如何来诊断的以上有这么多的疾患，那要如何来评定呢，手册中每一项疾患都有不同数目的诊断标准(A,B,C…..)，而有的诊断标准下又分许多的小项…等有的会注明在该项诊断标准下的5小项必有2个以上且持续多少时间以上才符合该诊断标准，而除非特別注明明，否则满足了每一项诊断标准(A,B,C…..)才能下诊断。DSM-IV的多轴向评估系统DSMIV是一个多轴向的评估系统（MultiaxialAssessment），每一位精神患者的诊断都应包括五个轴向第一轴向：临床疾患、可能为临床关注焦点的其它状况、大部份手册中的精神疾患的诊断都放在这个轴向第二轴向：人格疾患、智能不足，比较因一个人发展上所出现的问题放在第二轴第三轴向：一般性医学状况，精神患者也可能有生理上的问题第四轴向：心理社会及环境问题，诊断者个人的支持系统、经济、教育、法律、职业或犯罪等问题第五轴向：功能整体评估，从0-100分来评估，这个人在自我、生活等整体功能好不好Allison（17岁）在学校一直是一个好学生，但现在学习越来越差，她从小学到初中学习成绩全是“A”，自从进了高中她得过几个“B”。她父母非常担心她的学习成绩，对她学习成绩的下滑格外关注。当治疗师问她对学校的感觉时，她哭了起来，说自己一直对学校感到焦虑。考试前，她总是焦虑，即使她知道自己已经复习好了。当问她希望得到什么样的成绩时，她说“尽善尽美”。另外，Allison除了学习之外，她还有其他问题。自从进入高中后，她就格外关注自己的体重和外表，她要父母买了一个磅秤，每天造成上学前、下午放学回家后、晚饭前后、晚上睡觉前，她都要称一称体重。她越来越不和父母一起吃东西了，她常常呆在自己的房间里看电视或做作业时吃东西。她父母不知道她用打工挣来的钱买了很多垃圾食品。她母亲最近到她房间里来打扫卫生，发现床底下、壁柜的角落里到处塞满了空的饼干袋和薯条袋。Allison放学回家时知道了一切，也就是这一次她母亲坚持要她做心理治疗。Allison说她在房间里独自享受垃圾食品后，就会溜进洗漱间用手指抠咽部，强迫自己吐出来。她说起这种行为时泪流满面，并请求治疗师不要告诉她的父母。Allison觉得自己胖，身材臃肿不堪，觉得自己的大腿太肥、腰太粗、胸部过大而松弛、下巴太圆。她知道自己不该暴饮暴食又强迫自己呕吐，但她害怕发胖。对Allison的诊断Allison，17岁，表现为进食困难轴I：神经性贪食轴II：强迫性人格障碍轴III：无（躯体健康）轴IV：（学习问题）轴v：当前GAF评分：60第二节与求助者进行会谈评估根据认知行为研究的文献，会谈法是最普遍的行为评估手段。但是成功的评估会谈这需要经过特殊的指导和训练才能从求助者那里得到准确和有效的信息，以帮助制定治疗方案。访谈是临床评估的第一步Woodworth个人资料清单：第一个正式的结构式心理评估方法，第一次世界大战使用的标准精神病学访谈假如一个15的孩子在商店里偷了东西。这个小孩脾气极端暴躁、对外界反应比较迟钝、退缩，还常常拒学，喜欢在家里玩电子游戏、看电视。那么如果你帮助他，你想得到什么信息？他目前的主要问题是什么？他以往的什么经历与现在的问题有关？现在的环境中有什么因素与目前的问题有关？他的行为将来会向什么方向发展？解决他的问题有什么可以利用的资源？主要内容：临床访谈的目标是什么临床访谈的信度与效度如何保证访谈的方式有哪些？我们可以借助问题什么评估求助者？一、临床访谈的目标搜集来访者信息，获取作出诊断或其他重要决定的必要资料（个人及家庭的综合信息）与来访者建立联系，便于继续评估与干预危机干预二、访谈的信度与效度重测信度评定者信度：通过培训提高信度临床访谈程序信度：通过结构式访谈提高信度效度：常以结构式访谈作为黄金标准，但仍需其他心理测验数据的验证三、临床会谈的方式1.非结构式访谈：心理学家根据自己的经验形成的访谈风格与形式，缺乏信度2.结构式访谈：形式固定，难于反应来访者个人的特征3.计算机辅助的临床会谈1.非结构式访谈初级阶段：专心倾听环境安静不急于询问寻求帮助的原因提供访谈基本信息1.非结构式访谈中期阶段：目标是搜集资料采用开放式与封闭式提问进行讨论注重倾听技巧1.非结构式访谈总结阶段：是提供咨询及干预到结束访谈的过渡时期总结对来访者的影响来访者是否满意提供总结材料、访谈计划1.非结构式访谈在最初的面谈进行之后，如果对求助者的精神状况有怀疑，怀疑可能有脑部器质性病变，就需要要求求助者进行脑部状况的检查。精神状况检查（mentalstatusexam）类似于临床医学的综合身体检查外貌与行为：穿着、姿势、仪态、手势、个人卫生等言语与思维：是否连贯、逻辑性、语速、是否容易理解情绪与情感：对自我情绪的描述、面部表情、访谈中情绪变化定向力：是否知道会谈时的日期和时间、在哪里，他是谁等记忆力：2.结构式访谈由DSM诊断标准发展了相应的结构式访谈问卷Feighner等1972年制定了第一个诊断性访谈标准Endicott和Robins在1978年制定了第二个诊断标准，即研究用诊断标准（ResearchDiagnosticCriteria,RDC）2.结构式访谈编制结构式访谈程序的目标：最高目标：为了获得有关诊断标准所需资料提高访谈信度由于对临床判断、评估结果的解释与诊断过程进行了程序性固定，因此缺乏灵活性，所以评估者常采用半结构式访谈成年人诊断性访谈方法情感障碍和精神分裂症访谈问卷（ScheduleforAffectiveDisordersandSchizophrenia,SADS）由Endicott，Spitzer与Robins等于1978年编制项目描述了症状的持续时间、过程、严重程度以及社会功能受损的情况访谈需1.5-2小时完成，取决于来访者的严重程度诊断性访谈问卷（DiagnosticinterviewSchedule，DIS）基础为DSM-III访谈步骤清晰有专门的项目计分和诊断程序系统成年人诊断性访谈方法DSM-IV结构式临床访谈问卷（StructuredClinicalInterviewforDSM-IV,SCID）访谈者需经过严格训练跳跃式结构信度与效度良好诊断结果（如果有的话）轴Ⅰ：临床障碍轴Ⅱ：人格障碍和精神发育迟滞轴Ⅲ：一般躯体症状轴Ⅳ：心理社会环境问题轴Ⅴ：功能的总体评估分数（0到100评分量表）四、评估求助者问题的十一项内容1.说明评估的目的使来访者认识到会谈中将会发生什么？为什么评估很重要？注意：在说明目的时，咨询者不要仅关心来访者的痛苦，还要触及他们的潜力、他们的未来，要激起求助者的期望和信心。2.确定问题的范围了解来访者所主诉的众多问题的总体轮廓，避免隐藏问题拉扎勒斯的同心圆方法3.问题的选择和排序对求助者主诉的问题进行排序的指导原则有：A．从目前存在的问题，即促使求助者寻求帮助的问题开始。B．从求助者最根本或最重要的问题开始。C．从最有可能成功解决且最容易解决的那个问题入手。D．从需要最先加以解决才能解决其他问题的问题入手。4.明确目前存在的问题行为主要包括：情感和情绪状态；躯体感觉；外显行为或运动反应；认知、信念和内心对白；背景：时间、地点、伴随事件和环境；人际关系、重要他人和社会支持5.明确前因评估的大部分过程都在于探索引起问题出现的前因以及问题出现后的后果。揭示问题的前因，应特别关注：在问题出现前，当时存在什么事件（外显和内隐），使问题有可能发生；在问题出现前，当时存在什么事件（外显和内隐），使问题不可能发生；以前事件中哪些仍影响着当前的问题。6.明确后果帮助求助者发掘出后果包括：情感方面、躯体方面、行为方面、认知方面、背景方面、人际关系方面。7.找出二级获益求助者有时会有意地使问题行为继续存在，因为问题给他带来了某种利益。最常见的二级获益有金钱上的收益、重要他人的关注、对需求的立即满足、避免承担责任、产生安全感和控制感等。8.了解以前解决问题的方法这一方面可使咨询者避免向求助者推荐和以前差不多的解决方案，另一方面，求助者尝试过的解决方法可能会带来新的问题，或使问题严重化。9.了解求助者个人及环境有利因素及其应对技巧咨询者要获取以下信息：A．行为潜能及问题解决的技能——求助者在什么时候曾经表现出适应行为？B．认知性的应对技巧——如区别合理与不合理观念的能力。C．自我控制、自我管理的技巧D．环境潜力和资源10.了解求助者对自己问题的知觉可以帮助咨询者更好地理解求助者的问题，更能从求助者的角度看问题。可以让求助者简单扼要地描述他们对问题的看法，让他们给问题一个标题。拉扎勒斯方法：让求助者用一个词描述问题，然后用这个词造句。11.明确问题的强度、发生的频率和持续时间第三节会谈的基本技巧主要内容：如何增强谈话动机如何减轻对会谈的焦虑如何提问回忆往事有什么技巧如何确保或促进会谈的流畅性一、增强谈话动机二、减轻对会谈的焦虑1.谈话内容绝对保密2.适当地说明会谈的方式3.宽容与接纳的态度4.尊重对方的意见三、提问的技巧提得好——促进咨询关系,增进交流,被理解。提得不好——伤害咨询关系，破坏信息交流，被审地位。临床总结了不恰当提问带来的消极作用：（1）造成依赖（2）责任转移（3）减少当事人的自我探索（4）不准确的信息。医生估计——暗示作用，患者顺谈——掩实情。（5）当事人被审——防卫心理和行为。（6）提问过多影响概括与说明提问题数量、频率——注意掌握对问题性质和后果——了解以什么方式提问题——很重要临床交谈提问的性质归类：（1）“为什么……”的问题。强烈暗示性——要当事人说明理由。可改为——“怎样”和“什么”，如：“为什么你要和别人打架？”改为“你和某人在一起干什么啦？”“你为什么失约？”改为“你那里出了什么事啦？”等等。不带指责性，无必要自我辩解，而引导自我探索。（2）多重选择性问题。去掉选择部份。如“你有什么感觉，是沮丧还是生气？”“上星期日你是离开家还是在家呆着？”仍是封闭性提问，所获信息受限。改为“你有什么感觉？”“上星期日做了些什么？”（3）多重问题。对一件事从几个方面同时提问。如“你认为他对这个问题的看法怎样呢？”“你本人又是怎样做这件事情的？”多重提问不可取。（4）修饰性反问。不需回答也无法回答。如“您知道，一个人怎么能发现真理呢？”（5）责备性问