神经症和癔症患者的护理

第七章神经症患者的护理湖南省脑科医院李梅枝主任护师国家二级心理咨询师Tel：[e-mail]神经症临床特点神经症患者的护理主要内容二一神经症旧称神经官能症，是一组轻性精神障碍的总称。CCMD-3将神经症分为：恐惧症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱其他或待分类的神经症神经症概念的变迁•神经症这一术语是苏格兰医生WilliamCullen（1710-1790）于1769年首先提出，当时泛指神经系统疾病，包括功能性障碍和器质性疾病。•19世纪，随着临床神经病学的发展，神经系统多种器质性疾病陆续从神经症里分离出去，神经症的概念从泛指神经系统的疾病变成了神经系统的功能性疾病，并最后达成共识：神经症是一种精神障碍。•作为一组人为合并起来的精神障碍，各类神经症的病因、发病机制、临床特点、治疗预后都不尽相同，各国的诊断分类也把它时分时和，这是神经症与其他有着相对稳定名称的精神疾病的不同之处。•20世纪80年代美国等已基本不再使用神经症这一诊断，而用焦虑障碍、躯体形式障碍和解离（转换）性障碍等取代。我国精神障碍诊断分类（CCMD-Ⅲ）中仍保留该诊断分类。神经症的共同特征起病常与心理社会因素有关病前多有一定的素质和人格基础症状没有明确的器质性病变为基础自知力大都良好，有现实检验能力一般无明显或持续的精神病性症状社会功能相对完好神经症的临床特点焦虑症恐惧症强迫症躯体形式障碍4123神经衰弱分离（转换）性障碍56焦虑症焦虑症（anxiety）原称焦虑性神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有头昏、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、出汗等自主神经系统症状和运动性不安等症状。以上表现并非由于实际的威胁所致，且其紧张惊恐的程度与现实情况很不相称。广泛性焦虑（generalizedanxietydisorder）惊恐障碍（panicdisorder）焦虑症-常见类型•广泛性焦虑（generalizedanxietydisorder）–缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要特征–具有精神焦虑、躯体障碍、觉醒度提高三方面表现•惊恐障碍（panicdisorder）–发作不可预测性及突发性–反应程度强烈，病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧–常起病急骤，终止也迅速–发作时始终意识清晰，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心下次再发焦虑症-病因及发病机制遗传因素-患者近亲的患病率为15%，显著高于一般居民的5%，-在不同环境中成长的单卵双生子人格特征和神经症症状的一致性很高。-单卵双生子的同病率（5%）高于双卵双生子的同病率2.5%。神经生化因素-乳酸学说-神经递质学说：肾上腺素能系统、多巴胺能系统、五羟色胺能系统、γ-氨基丁酸等神经递质系统心理因素-条件反射-过度的内心冲突对自身危胁的结果可以导致焦虑症的发生。以动物实验为例：如果按压踏板会引起一次电击，则按压踏板会成为电击前的一种条件刺激，而这种条件刺激可引起动物产生焦虑的条件反射，这种条件反射导致动物回避按压踏板，避免电击。回避行为的成功，使动物回避行为得以强化，从而使焦虑水平降低。心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑焦虑症-流行病学•我国普通人群的神经症流行病学调查：1982年12地区各类神经症患病率(%)占全部神经症比例城市患病率乡村患病率女性男总患病率焦虑症6.70.1480.1470.2780.0240.148广泛性焦虑症临床表现精神焦虑-症状的核心：精神上的过度担心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱、忧心忡忡，坐卧不宁，似有大祸临头之感。-有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验，称为自由浮动性焦虑（free-floatinganxiety）。-有的患者担心的也许是现实生活中可能发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期焦虑（apprehensiveexpectation）广泛性焦虑症临床表现•躯体焦虑：表现为运动不安与多种躯体症状。-运动不安：可表现搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多。有的病人表现舌、唇、指肌的震颤或肢体震颤。-自主神经功能紊乱：表现为心动过速、皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，出汗，尿意频繁等症状。-肌肉紧张：表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见。广泛性焦虑症临床表现警觉性增高–过分的警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；–注意力难于集中，易受干扰；–难以入睡、睡中易惊醒；–情绪易激惹；–感觉过敏，有的病人能体会到自身肌肉的跳动、血管的搏动、胃肠道的蠕动等。广泛性焦虑症临床表现其它症状-广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。焦虑与焦虑症的区别•正常人的焦虑，是建立在现实情况之上的，自己明确知道焦虑的来源，所担心的事情也符合客观规律。•焦虑症患者的焦虑没有充分理由，而是经常出现莫名其妙的持续性精神紧张、惊恐不安，并伴有头晕、胸闷、心悸、出汗等自主神经紊乱的症状和运动性紧张。即使有一定的诱因，其症状的严重程度与诱因也明显不相称。惊恐障碍的临床表现惊恐发作-反应程度强烈，病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧-常起病急骤，终止也迅速回避及求助行为预期焦虑：发作时始终意识清晰，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心下次再发焦虑症的病程及预后•广泛性焦虑起病缓慢，病程迁延，少见自行缓解。•发病年龄越早，症状越重，社会功能缺损越显著，预后越不理想。•惊恐发作起病常在青少年和35-40岁二个发病高峰年龄，最近也有儿童期发病的情况。•部分病例会在几周内完全缓解，病程超过6个月的患者容易发展为慢性波动性病程。•约半数患者伴有抑郁发作，约7%的患者有自杀未遂史，应引起重视。焦虑症的治疗心理治疗•关键是要适合患者的情况。•病因与社会因素或现实因素有关，治疗的时间会相对较短•患者病前具有明显的人格特征，则治疗过程就会较长。•对与患者具有社会关系的人群特别是家属予以关注。-解释性心理治疗：将焦虑症的相关知识向患者进行宣教-认知行为疗法：包括认知重建疗法和焦虑控制训练，可以矫正患者对于焦虑的错误认知，减轻患者焦虑的躯体症状。-生物反馈疗法：利用生物信息反馈的方法训练患者学会有效放松药物治疗-抗焦虑药如苯二氮䓬类、丁螺环酮等-对伴有抑郁情绪的患者可以用抗抑郁剂进行治疗。恐惧症phobia•原称恐怖性神经症•过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境–明知过分或不合理，但仍反复出现，难以控制–发作时伴明显的焦虑和自主神经症状–回避导致恐惧的客观事物或情境，或带着畏惧忍受•影响正常活动•性别：女多于男•病程：迁延，有慢性化趋势恐惧症-病因及发病机制遗传因素广场恐惧症患者近亲的发病率较正常人的发病率高近3倍，而双生子调查发现13对单卵双生子中的4对均患有广场恐惧症和/或惊恐发作，16对双卵双生子间的同病率却为0。生化因素社交恐惧症患者约有50％出现恐惧时肾上腺素水平增高心理因素操作性条件反射恐惧症-流行病学1982年全国12地区精神疾病流行学调查其患病率为0.059%，占神经症的2.7%。发病年龄20岁左右。女性多于男性。城乡患病率接近。在美国同病率调查中显示，终生患病率广场恐惧症为6.7%，单纯恐惧症为11.3%，社交恐惧症为13.3%。恐惧症-临床表现特定恐惧症以惧怕特定的情境或物体为主，以往称单纯恐怖症。广场恐惧症•又称场所恐惧症、旷野恐惧症等•对特定的场所或环境产生恐惧并回避的神经症•是恐惧症中最常见的一种，约占60%。社交恐怖症特定恐惧症场所恐惧症社交恐惧症恐惧症-病程及预后大多数患者起病缓慢。动物恐怖症常起病于童年，社交恐怖症多在童年后期或少年期起病。广场恐怖症则多起病于20~40岁。各类恐怖症均有慢性发展趋势，而病程越长，预后越差。儿童期的动物恐怖症很多可自行缓解。恐惧症-治疗药物治疗-抗焦虑药：苯二氮䓬类-β-受体阻滞剂：如普洛萘尔治疗自主神经症状。-三环类抗抑郁剂：米帕明和氯米帕明对恐惧症有一定的疗效，并能减轻焦虑和抑郁症状。-SSRIS类的氟西汀、帕罗西汀等也可部分缓解恐惧症状。行为治疗：系统脱敏疗法或暴露疗法。-消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系-对抗回避反应强迫症以反复出现强迫观念、强迫意向和强迫动作为主要特征的一类神经症性障碍。特点-患者意识清晰，明知强迫内容不必要、无意义，但不能控制。-因无法摆脱强迫症状而痛苦、焦虑。-自知力良好，主动求治。强迫症-病因及发病机制生物因素-强迫行为的素质与遗传有关；-5-HT系统功能亢进；-对脑损伤、器质性疾病伴有强迫症状患者：眶额-边缘-基底节的功能失调可以导致强迫症状的发生。个性特征-优柔寡断，办事古板，胆小怕事，凡事求全，一丝不苟等-弗洛依德学派认为强迫症状是在固着、孤立、退化、反映形式等心理机制作用下，强迫人格的发展。心理社会因素长期的精神因素，如工作压力大，家庭关系紧张、性生活不满意及剧烈的心理冲突和突然打击，可诱发本病。强迫症-流行病学1982年全国12地区精神疾病流行学调查，患病率是0.03%，占神经症的1.3%。城乡及性别之间无显著差异。童年期发病者男孩高出女孩三倍，成年人中以脑力劳动者多见。强迫症-临床表现强迫观念强迫观念是本症的核心症状，最为常见。-强迫怀疑：患者对自我言行的正确性产生反复的怀疑，并导致反复检查的行为后果，无法控制。-强迫性穷思竭虑：患者对日常生活中的琐事或自然现象，寻根问底，如天为什么会下雨，明知无用但无法控制。-强迫联想：也称强迫性对立思维，患者看到或在脑子里出现一个词或一句话时，便不由自主联想到意思完全相反的词语，如看到“温暖”即想到“寒冷”。-强迫回忆：患者经历过的事情，不自主的反复显现于脑海中，不能摆脱。-强迫意向：患者反复感受到自己要做违背意愿的事情或强烈的内心冲动。明知这样是不对的，也不会去做，但却无法克制内心冲动，如一走到河边就想跳下去。强迫症-强迫症-临床表现强迫动作通常发生于强迫观念，是为减轻强迫观念所致的焦虑而出现的不自主的顺应或屈从性行为。-强迫检查：为减轻强迫性怀疑引起的不安，而采取的“措施”，如出门后反复检查门是否锁好。-强迫询问：为缓解穷思竭虑或消除疑惑，患者不断要求他人作出解释或保证。-强迫洗涤：为消除强迫情绪造成的担心，反复洗涤，有时与其同住的人也被要求反复清洗，如反复洗手、洗澡-强迫性仪式动作：患者为自己的行为规定一套复杂、在他人看来可笑的仪式或程序，行必如此，稍有偏差或被打断，即需从头来过，否则就会紧张、焦虑不安。强迫计数也属仪式动作，如在进入某建筑物前必先数清其窗户的数量。强迫症-治疗药物治疗-5-HT再摄抑制剂：氯米帕明、氟西汀最为常用，-苯二氮䓬类药物：抗焦虑情绪，如氯硝安定。-一般而言强迫症药物治疗不短于6个月。心理治疗-解释性心理治疗-支持性心理治疗-行为治疗及精神分析-森田治疗对部分强迫症有很好的疗效。-治疗的重点在于使患者克服性格缺陷，不过分追求完美。-学习合理的应对方式，增强自信。-治疗过程不能急于求成，也不要过分迁就患者。强迫症-病程及预后多数病例起病缓慢，在15～30岁之间易发，病程较长。有些呈波动性，如在情绪好、注意力集中或高强度体力劳动时，症状会暂时消失或减轻。总体治疗效果不明显，预后较差，可伴有中度甚至重度社会功能障碍。一些起病急，病前无性格特征，起病有精神因素者，有时可自行缓解，若予以治疗效果亦很显著。躯体形式障碍somatoformdisorder•是以持久的担心或相信躯体症状的优势观念为特征的神经症。-病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检-无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病