痹证的辨证论治

痹证《黄帝内经·素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”“正气存内，邪不可干。”痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利，或关节肿大、变形、活动障碍，甚或內舍于五脏为主要表现的疾病。西医学中的结缔组织疾病、自身免疫性疾病、骨与骨关节病、软组织疾病等，如风湿热、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、增生性关节炎、骨软骨炎、慢性纤维组织炎、腰肌劳损、肌腱炎等出现痹证的临床表现时，可参照本病的辨证论治。病因病机：正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的的外在条件，邪气痹阻肢体筋脉，经脉气血不通是基本病机。病因：1、风寒湿邪，侵袭人体。久居高寒潮湿之地，或常处水中、野外潮湿寒冷等环境，或气候突变，冷热交错，或起居不慎等原因，当人体正气不足时，以致风寒湿邪侵袭，留注经络关节而发病。2、感受风湿热邪，或郁久化热。感受风湿热邪，或风寒湿邪外侵，郁久化热，以致风湿热邪痹阻经络关节而发病。3、痰浊瘀血。痰浊瘀血是在疾病过程中形成的病理产物，它能直接或间接作用于人体，引起新的病证，因此在弊病的发病中亦起重要作用。或暴饮暴食，恣食生冷，过食肥甘，或饮酒过度，脾失运化，痰浊内生，阻滞经脉；或七情郁结，气机运行失和，郁滞不通，气滞血瘀，阻滞经络；或跌打外伤，局部气血凝聚，失于荣养，营卫不调，而易触外邪，发为痹病。4、正气不足。先天禀赋薄弱，元气不充，或后天营养失调，缺乏体育锻炼，或劳逸不当，或病后失调，以致气血虚弱，腠理疏松，营卫之气不固，外邪乘虚入侵。病机：痹证的基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，气血不通。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受外邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，以实证为主。由于病邪性质的偏盛，症状表现亦有不同，其中风邪胜者为行痹，病位偏上；寒邪胜者为痛痹；湿邪胜者为着痹，部位偏下；热邪胜者为热痹。各种邪气之间亦可互相转化。痹证日久可以出现三个方面的病理演变：一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊痹阻经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形；二是痹证日久耗伤气血，伤及肝肾，虚实相兼；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而入脏腑，出现脏腑痹证，其中以心痹较为多见。如《素问·痹论》说：“脉痹不已，复感于邪，内设于心”，则为心痹，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”行痹症状：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可累及肢体多个关节，疼痛呈游走性初起，可见恶风、头痛、发热等表证。舌质淡红，苔薄白或薄腻，脉浮或浮缓。病机分析：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血，故关节肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，痛处游走不定，可涉及肢体多个关节；风胜则卫气不固，营卫失和，则可见恶风、头痛、发热等表证。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。【组成】防风甘草当归茯苓杏仁肉桂各30克黄芩秦艽葛根各9克麻黄15克【用法】上药研末。每用15克，加大枣3枚、生姜5片，水煎服。【功效】祛风通络，散寒除湿。【主治】主治行痹，肢体关节疼痛，游走不定，关节伸屈不利，或见恶寒发热，苔薄白或腻，脉浮。临床主要用于治疗风湿关节炎、类风湿关节炎、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症、神经性皮炎等病症。【方解】本方主要用于治疗风湿痹痛，方用防风、秦艽祛风除痹；麻黄、葛根发散风寒；当归活血利痹，有助于祛风除湿；更佐以黄芩，使无伤阴之弊。临床应用以关节痹痛、游走无定，或有恶寒发热为辨证要点。【加减】临床如见游走周身，加威灵仙、防己、络石藤、桑枝；发于上肢，加羌活、姜黄；发于下肢，加独活、牛膝；恶寒发热、身有汗出者，去麻黄，加芍药。以腰背酸痛为主，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、续断。关节渐次化热，宜用桂枝芍药知母汤。桂枝芍药知母汤【来源】《金匮要略》卷上。【组成】桂枝12克芍药9克甘草6克麻黄12克生姜15克白术15克知母12克防风12克附子10克(炮)【用法】上九味，以水700毫升，煮取210毫升，每次温服70毫升，日三服。【主治】诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。何绍奇认为：附子用量不足亦不效。痛痹症状：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，口淡不渴，恶风寒，肢体沉重。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。病机分析：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。故肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛增，得热则减；湿性重着黏滞，流注关节经络，故肢体沉重，屈伸不利。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。【方源】《金匮》卷上。【组成】：麻黄芍药黄耆甘草(炙)各9g制川乌6g(咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头)【用法】：上五味，咀四味。以水三升，煮取一升，去滓，纳蜜煎中，更煎之。服七合；不知，尽服之。【功用】：温经散寒，舒筋止痛。【主治】：主治寒涩痹痛，痛有定处，遇寒则甚，肢节挛缩，不可屈伸，舌苔薄白，脉弦紧等。临床主要用于治疗各类疼痛、类风湿关节炎等病症。【方解】本方主要用于治疗寒涩痹痛。方用川乌、麻黄温经散寒，配以芍药、甘草缓急止痛。临床应用以关节疼痛有定处、筋脉拘急、苔白、脉弦紧为辨证要点。《金匮要略》原方乌头未提及炮制，但是用蜜同煎以解其毒，今多用制川乌头有毒，用量宜由小量开始逐步增加，如3～5克增至15克，且应久煎，则较为安全，此外，琵伍蜂蜜、甘草等既能止痛，又可制约毒性，可为应用时参考。寒痉汤李士懋（1936-2015年），山东黄县人。1962年毕业于北京中医学院（现北京中医药大学）。曾任河北中医学院主任医师、教授、博士生导师，北京中医药大学博士生导师，中国中医科学院第一批传承博士后导师。国家药品审评专家，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。2008年被授予“河北省首届十二大名中医”称号，2014年被授予第二届“国医大师”称号。组成：桂枝9～12克，麻黄6～9克，生姜9～15克，大枣3～10枚，炮附片6～30克(先煎)，细辛3～10克，炙甘草6～9克，全蝎2～10克，蜈蚣1～20条。功效：温经散寒，通络解凝主治：辨证属寒凝证者即可使用。高血压、冠心病、关节炎属于寒凝者均可使用此方治疗。用法：炮附子先煎1个小时，加余药再煎30分钟，煎两次，分服。每2~3小时服1煎，配合辅汗三法（啜粥、温覆、频服），直至正汗出为期，未透继服。正汗的标准为:一微微汗出，二遍身皆见，三持续2～5h而自敛。不需发汗则1剂两煎，早晚分服。方解：寒痉汤由桂枝去芍药汤、麻黄细辛附子汤和止痉散三方相合而得。桂枝去芍药汤，主治太阳表证误下而兼见脉促胸满者。辛甘发散为阳，酸苦通泄为阴，本方辛甘相合，乃保胸阳，宣卫阳之剂。麻黄附子细辛汤治太少两感，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”心肾阳气不足，又复受寒邪，此方温阳散寒。蜈蚣、全蝎二药为止痉散，功能熄风止痉，通络止痛。寒凝证是本方的主治证型。寒凝证的诊断标准有三：一是脉痉，二是恶寒，三是有疼痛表现。痉脉表现为脉沉弦拘紧，脉象搏动不舒展，如转绳索，紧张度高，为最重要的使用标准。脉痉并见部分恶寒、疼痛表现便可使用本方。着痹症状：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。病机分析：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。故见肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利；风湿相搏，气血失和则肌肤麻木不仁。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。【来源】《类证治裁》卷五【组成】薏苡仁30当归10川芎7生姜10桂枝10羌活10独活10防风10白术10甘草6川乌6麻黄6【功效】祛风除湿，散寒止痛【主治】寒湿痹痛，关节疼痛重着，痛有定处，手足沉重，或有麻木不仁，舌苔白腻，脉象濡缓等。【方解】方中白术、孩仁除湿利痹，当君药；独活、宪活、防风、桂枝祛风除湿，草乌、川乌、麻黄、生姜温燥寒湿，共为臣药；当归、川芎活血通络止痛，为佐药。全方有祛风除湿，散寒通络之效。方中米仁用量可以用至50-100g。临床应用以湿痹疼痛、痛有定处、重着麻木、舌苔白腻，为其辨证要点。局部红肿、舌苔黄腻，甚则发热者，禁服。加减：关节肿胀甚者，加萆薢、五加皮以利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络；小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；痰湿盛者，加半夏、南星。久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲（juān）痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。蠲痹汤来源：《医学心悟》组成：羌活1钱独活1钱桂心5分秦艽1钱当归3钱川芎7分甘草（炙，5分）海风藤2钱桑枝3钱乳香（透明者，8分）木香8分用法：水煎服。功用：祛风除湿，蠲痹止痛。主治：风寒湿三气合而成痹者。加减：风气胜者，更加秦艽、防风；寒气胜者，加附子；湿气胜者，加防己、萆、苡仁。痛在上者，去独活，加荆芥；痛在下者，加牛膝；间有湿热者，其人舌干、喜冷、口渴、溺赤、肿处热辣，此寒久变热也，去肉桂，加黄柏三分。热痹症状：关节疼痛，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可涉及一个或多个关节，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安小便黄、大便干等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。病机分析：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。故见关节肿痛而热，得冷则舒，发热，汗出，小便黄，大便干；湿为阴邪，重着黏滞，湿胜则肿，故有皮下结节或红斑；湿热交阻于内，故口渴而不欲饮，烦躁不安。治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。组成：知母18克，炙甘草6克，石膏30克，粳米10克，桂枝9克，防己15克，杏仁15克，滑石15克，连翘9克，山栀9克，薏苡仁15克，半夏9克，晚蚕沙9克，赤小豆9克，姜黄6g，海桐皮9g。加减：皮肤有红斑者加牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草；关节肿甚，加猪苓、茯苓；发热、恶风、咽痛，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗；热盛伤阴，症见口渴心烦，加玄参、麦冬、生地黄。痰瘀痹阻证症状：病程日久，肌肉关节肿胀刺痛，固定不移，夜间痛甚，或关节肌肤紫黯、肿胀，按之较硬，，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。病机分析：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉，故关节肿胀刺痛，固定不移，夜间痛甚，按之较硬，或关节僵硬变形，屈伸不利；痰瘀流注皮肤，则见肤色晦暗，皮下硬结、瘀斑，眼睑浮肿；痰饮留滞胸胁，可见胸闷痰多；痰瘀阻络，皮肤失养，则肌肤干燥，或肌肤甲错。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方:双合汤。当归、川芎、白芍、生地、陈皮、半夏（姜汁炒）各一钱，白茯苓（去皮）一钱，桃仁（去皮去尖）八分，红花三分，白芥子一钱，甘草三分。加减：皮下有结节加胆南星、天竺黄；痰瘀胶结，疼痛不已，加白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔经络；瘀血痹阻，关节肿大、强直、畸形，加丹参、鸡血藤、三七、土鳖虫，或用桃红饮。桃红饮:桃仁9克，红花9克，当归尾9克，川芎9克，威灵仙9克。肝肾两虚证症状：痹证日久不愈，关节肿胀畸形，屈伸不利，肌肉瘦削（xue），腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，头晕目眩，失眠。舌质淡