上肢神经损伤之特殊检查

骨科临床检查之上肢神经损伤LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---腋神经损伤腋神经（axillarynerve）由第5和第6颈神经前支的纤维组成，从臂丛后束发出，伴旋肱后血管向后外方走行，穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---腋神经损伤腋神经所支配肌肉：腋神经臂外侧上皮神经腋神经箭头流程小圆肌三角肌上臂外侧皮肤LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---腋神经损伤损伤原因：常继发于肩关节脱位，肱骨近端移位性骨折（肱骨外科颈骨折）。临床表现：臂不能外展；臂旋外力减弱；肩部及臂外侧区上1/3部皮肤感觉障碍；腋神经损伤时间长的时候，由于三角肌萎缩，肩部骨突耸出，肩部失去圆隆的外观。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---腋神经损伤检查：1、让患者尝试将手臂从两侧移开，阻止任何运动时出现持续疼痛，查看并感觉三角肌无收缩或收缩不明显则为阳性。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---腋神经损伤2、查看肩关节“臂章”区域是否感知障碍，这正是腋神经专门支配的区域，如果肩关节过于疼痛而无法移动，感觉障碍的证据足以证明腋神经受到累及，无需再实验肌肉力量。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤桡神经(radialnerve)由第5～8对颈神经和第1对胸神经的前支进入后束发出而形成。在腋窝内位于腋动脉的后方，并与肱深动脉一同行向外下，先经肱三头肌长头与内侧头之间，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅，深二支，浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤桡神经所支配肌肉：桡神经上臂前臂肱三头肌肱桡肌、肱肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌旋后肌指伸肌、小指伸肌、示指伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌肘关节前部：旋后肌管：肘关节下部：LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤损伤原因：1、腋部，如使用拐杖或“星期六夜麻痹”中来自椅背的卡压。2、肱骨中部，因骨折或止血带麻痹导致。3、肘关节及其下方，如肘关节脱位、monteggia骨折、神经纤维瘤以及手术过程中损伤。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤临床表现：1、运动桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。2、感觉桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤检查要点及注意事项：1、有无明显垂腕；2、有无前臂伸肌群萎缩；3、有无肱三头肌萎缩；4、注意区分桡神经损伤节段：近端、中段、远端。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤检查：1、对腕关节和指间关节伸肌进行试验：嘱咐患者屈肘腕关节自然下垂，握住腕关节，先让患者背伸手指，然后伸腕，并向手指和手腕施压，若肌力减弱则为阳性。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤2、对旋后肌进行试验：必须伸展肘关节以消除肱二头肌的旋转动作，医生施加反作用力的同时让患者转动手部，反掌力缺失表示旋后肌管处损伤，并检查旋后肌管处是否有压痛。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤3、对肱桡肌进行试验：让患者在承受阻力的情况下将肘关节弯曲至半倾斜的位置，感觉并检查肌肉是否收缩，肌肉力量缺失表示旋后肌管上方（近端）损伤。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤4、对肱三头肌进行试验伸展肩关节，并首先在承受中立的情况下伸展肘关节，然后在承受阻力的情况下伸展，肱三头肌无力表示中肱部损伤，或不完全高位损伤；肱三头肌肌力完全丧失表示高位（臂丛）损伤。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤5、对神经支配区域的感觉障碍进行试验：用针刺患者桡神经支配区域皮肤，若仅限于手部皮肤的感觉障碍则说明损伤在肘部以下。仔细分析运动和感觉障碍可精确定位损伤位置。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤尺神经(ulnarnerve)（C7～T1）是脊神经臂丛的分支，发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，继而行至尺神经沟内，再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。在腕部，尺神经于腕骨的外侧穿屈肌支持带的浅面和掌腱膜的深面进入手掌。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤尺神经所支配肌肉：尺神经前臂手部尺侧腕屈肌尺侧半指深屈肌小鱼际肌骨间肌拇收肌2块内侧蚓状肌LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤损伤原因：1、腕部：a在尺管综合征时，神经在豌豆骨和钩骨沟之间受压。b腕关节，特别是因伤口、职业性损伤和腱鞘囊肿导致。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤2、肘关节远端：通过尺侧腕屈肌的两头之间时受到压迫。3、内伤课程面：如尺神经炎，继发于局部摩擦、压力和牵拉；肘外翻，骨关节炎。4、腋部：外伤或其他原因损伤所致。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤临床表现：1.运动：（1）在肘上损伤时，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形。（2）臂部损伤时，主要表现为屈腕能力减弱，屈4、5指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱，小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲，称为“爪形手”。2.感觉：手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤检查要点及注意事项：1、小指不自主外展；2、小鱼肌萎缩；3、皮肤溃疡、指甲易折及其他皮肤营养变化。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤检查：1、检查是否存在任何骨间肌萎缩：尺神经支配所有骨间肌，第一背侧骨间肌总是第一被明显累及，第一指底间隙背侧的皮肤凹陷通常也最引人注目。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤2、弯屈、伸展肘关节实验：通过来回弯屈、伸展肘关节，检查神经通过内上髁时是否存在异常活动度，如果可触摸到神经于內上髁上弹动，则可诊断为创伤性尺神经炎（继发于组织缺失，丧失固定）。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤3、尺神经体表触摸检查：于內上髁处捻动尺神经，并向远端追踪至尺侧腕屈肌下，再于尺侧腕屈肌外侧触摸尺神经，并向远端追踪至尺管，观察沿途有无压痛和感觉异常敏感。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤4、夹纸试验：（1）骨间肌测试：让患者环指和小指夹一张纸，手指必须完全伸直，夹紧纸并予以逐渐加强的对抗力，若所以夹持纸片很易抽出，该试验为阳性。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤夹纸试验：（2）测试拇收肌（froment实验）：要求患者由拇指和示指侧面捏紧一张纸，检查者试图将纸抽出，如果患者拇收肌麻痹就会出现拇指在指间关节处弯曲，与健侧相比更易察觉。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤5、测试尺侧腕屈肌：患者屈腕并对抗检查者伸腕的外力，感觉患者尺侧腕屈肌肌腱的力量及收缩情况。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤6、测试指深屈肌：该肌只有尺侧为尺神经所支配，夹住小指中节指骨，要求患者屈曲远端指间关节，检查者对抗其屈曲并记录对抗力，如果丧失对抗力则提示损伤位于肘部或以上。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤正中神经(mediannerve)（C5、6、7、8和T1）在腋部由臂丛外侧束与内侧束共同形成，正中神经在臂部沿肱二头肌内行走，降至肘窝后，穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经又分为两支指掌侧固有神经沿手指两侧行至指尖。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤正中神经所支配肌肉：正中神经通过旋前圆肌两头之间通过旋前圆肌两头之间后腕管远端旋前圆肌桡侧腕屈肌掌长肌指浅屈肌拇长屈肌1、2指深屈肌旋前方肌拇短展肌拇短屈肌浅头拇对掌肌第1、2蚓状肌LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤损伤原因：1、腕管：腕管综合征及一些腕关节脱位或骨折；2、腕关节：如一些腕关节切割伤；3、肘部：如儿童肘关节脱位；4、肘远端：如旋前肌卡压综合征；5、前臂：骨折或浅筋膜起点过紧。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤临床表现：1.感觉障碍若损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的桡半侧出现感觉障碍。2.拇指对掌、指功能受限拇指处于手掌桡侧，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展，不能对掌及对指。由于解剖的变异，在某些正中神经完全伤断的病例中，由于尺神经的代偿，拇指掌侧外展运动可不完全丧失，少数病例也有表现正常者。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤3、拇指、示指屈曲受阻若在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，由于指浅屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹，因此，拇指与示指不能主动屈曲。4、前臂旋前不能或受限。5、大鱼际肌群、前臂屈面肌群明显萎缩。6、下述肌肉功能障碍旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、示指深屈肌、拇指对掌肌。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤检查：1、检查神经支配区域肌肉萎缩情况：1）大鱼际萎缩，拇指可能会和手掌处于同一水平面上（猿手）。2）示指肌肉萎缩、指甲开裂及其他一些营养相关的改变。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤2、祈祷手试验：骨间前神经损伤或肘关节及其以上正中神经损伤时，可能出现前臂一侧萎缩，示指处在一个拉伸的状态，呈“祈祷姿势”。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤3、旋前圆肌测试伸肘，在患者做抗阻力旋前动作时感受该肌肉的收缩情况，抵抗减弱提示肘关节或其以上的损伤，旋前圆肌狭窄综合症可伴随旋前圆肌疼痛和压痛症状。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤4、正中神经骨间前神经束测试：抵住拇指近端指骨，嘱咐患者做远端指间关节屈指动作，来检查拇长屈肌和示指深屈肌肌力，若肌力减弱提示骨间前神经束损伤。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤5、拇短展肌测试：嘱咐患者抬起拇指，检查者对其阻挡，观察患者抵抗力的大小，观察肌肉体积和形状，并与健侧相对比。LOGO骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤6、感觉检查：针刺正中神经支配区域，检测有无感觉减退情况。感谢您的关注