癌痛全程管理

癌痛的全程管理什么是疼痛？——WHO1999疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。疼痛已经被列为第五生命体征癌症疼痛是一个痛苦的症状，它会影响到患者、患者家庭和照顾者的生活质量59%接受抗肿瘤治疗的患者会经历癌痛64%的晚期肿瘤患者会经历癌痛33%有治愈可能的肿瘤患者会经历癌痛对癌痛的充分管理是癌症病人症状管理的基石1986-2013年间，综述有关肿瘤、疼痛等关键词的英文文献ColemanMP,etal.Lancet.2011,377(9760):127-38癌症发生率上升，而死亡率下降，从而导致生存患者逐年增加癌痛已成为一种“慢性病”长期生存患者的疼痛肿瘤处于不同的阶段，癌痛的“关注点”有所不同癌痛可发生于癌症治疗的各个阶段癌痛管理的原则疼痛管理是肿瘤治疗中的重要部分，患者癌痛的全面评估对确定最佳治疗至关重要；疼痛管理有助于患者生活质量的提高。如果多次疼痛评估不够充分，常导致疼痛控制不佳。越来越多的证据证明肿瘤患者生存获益与症状控制情况相关。早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治疗组（研究组）的干预及支持：1.心理和精神支持（包括健康患者教育等）2.症状控制和身体功能评估（疼痛、情绪等）3.评估和建立姑息护理计划研究评价指数：1.生活质量评价对比：TOI包括LCS（肺癌子量表，调查肺癌症状改善情况）,生理状况，器官功能状况。2.抑郁状况对比：汉密尔顿抑郁量表(D-Depression)，焦虑量表(A-Anxiety)，患者健康问卷表（PHQ-9，包括睡眠状况等9个问题）标准治疗组（对照组）不给予上述主动支持JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42.生活质量：早期姑息治疗组优于标准治疗组抑郁状况：早期姑息治疗组低于标准治疗组7JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42.图1与基线比，12周时，两治疗组TOI均数变化情况均数变化标准治疗早期姑息干预（生活质量）得分2.3-2.34.6P=0.04P=0.01图212周时情绪评估结果P=0.66P=0.04患者标准治疗组早期姑息治疗组38%16%30%25%17%）4%结果1：早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生活质量、抑郁状况生存期中位数：早期姑息治疗（11.6月）vs.标准治疗（8.9月）P=0.02。早期姑息治疗组标准治疗组结果：早期姑息治疗可以延长癌症患者生存期早期姑息治疗可以延长非小细胞肺癌患者生存期超过2.7个月JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42.早期疼痛积极干预常规进行疼痛的筛查患者入院筛查（入院8小时）进行常规的肿瘤治疗患者未出现疼痛疼痛护士进行详细的疼痛评估，并把结果反馈医生患者出现疼痛用药后，疼痛护士按规范每日进行一次动态评估，爆发痛及时评估并反馈医生入院3天后再进行1次全面疼痛筛查标准：1.入院患者8小时完成入院筛查。2.入院每3天重新进行筛查。医护反馈表发疼痛评估量表评估原则常规量化动态全面医护人员主动去询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并记录持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况。在剂量滴定时更为重要使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估；通常使用BPI表癌痛评估量化疼痛的强度：评分1.数字评估法2.面部表情法3.按睡眠评估轻度疼痛（1-3分）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）不影响睡眠影响睡眠严重影响睡眠全面评估癌痛对于癌痛的全面评估，提出有趣的LMNOPQRST法Intensity:强度Location:定位Medicaltreatment:治疗史Numberofepisodes:发作次数Onset:发作情景Position:躯体位置Quality:疼痛性质Radiation:放射性Severity:严重性Triggers:促发因素HuiD,BrueraE.JClinOncol.2014,32(16):1640-6癌痛的病因和发生机制的个体差异导致患者对于镇痛治疗的不同反应反复动态间断评估，客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用可以了解治疗的疗效和病情发展情况癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司动态评估传统WHO三阶梯轻度疼痛：NSAID类药物中度疼痛：复方制剂、曲马多、可待因重度疼痛：羟考酮、吗啡、芬太尼NCCN癌痛指南更新阿片类药物癌痛治疗方案（更新）1986年提出按阶梯给药口服给药：在有可能的情况，口服是首选方法，方便，经济，不易产生药物依赖。按时给药：可保证疼痛的连续缓解。个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，对吗啡无极量限制。注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效而副作用最小。三阶梯方案的指导原则中度癌痛患者，低剂量吗啡vs.弱阿片类药物JClinOncol.2016Feb10;34(5):436-42.低剂量吗啡显著改善患者的癌痛评分JClinOncol.2016Feb10;34(5):436-42.数据结果：与基线比较，弱阿片组对疼痛的控制率明显低于吗啡组，疼痛评分也明显高于后者。低剂量吗啡全面改善生活质量，不良事件与二阶梯药物无差异。低剂量吗啡显著改善患者的整体状况JClinOncol.2016Feb10;34(5):436-42.•首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛•为低剂量三阶梯强阿片类药物替代二阶梯弱阿片类药物提供结论性的数据支持应选择纯阿片受体激动剂：如吗啡、羟考酮等。尽量不选混合激动剂，如：地左辛等。两种长效阿片药物不推荐联合使用。哌替啶、布桂嗪-不推荐用于癌痛治疗。不要使用安慰剂。芬太尼建议用于阿片耐受患者。阿片类药物选择阿片类药物受体结合力药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替定+--•K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关•羟考酮对κ受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者的疗效优于其它阿片类药物*HalesME,ClinHPain,2001,15:179-183.*WasaburoK,JapaneseJofClinicalOncology，2004,34（10）：608-614.SiaAetal.Anesthesiology2008.亚洲人群更适合羟考酮•羟考酮对K受体的亲和力优于吗啡和芬太尼•亚洲1/6人群对吗啡，芬太尼（或其他纯mu受体激动剂）抵抗，由于OPRM1基因多态性•OPRM1基因多态性的病人使用奥施康定，可以获得比吗啡，芬太尼更好的镇痛效果奥施康定®:双相释放羟考酮快速起效持续起效羟考酮AcroContinTM技术奥施康定®影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏—红、肿、痒需要标记时间不推荐首选使用芬太尼贴剂规范治疗目标活动无痛静息无痛睡眠无痛Y①1天内完成滴定、控制疼痛E②24小时内2次爆发痛以上，需增加次日控缓制剂的固定量S③疼痛评分控制在3分以下剂量滴定需熟练掌握的数据（-）轻度：↑25%中度：↑25%－50%重度：↑50%－100%剂量滴定需熟练掌握的数据（二）吗啡半衰期3.5-4小时口服:非口服方式给药=3:1静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估剂量滴定需熟练掌握的数据（三）剂量滴定需熟练掌握的数据（四）吗啡耐受定义：按时给药一周以上吗啡60mg/日，羟考酮30mg/日阿片类药物未耐受病人，盐酸吗啡片滴定10mg，疼痛不变加量至20mg，疼痛变了，但未下降至3分一下，重复10mg(不变加倍，变了重复)对阿片类药物耐受病人，如出现爆发痛，羟单次剂量/2，美单次剂量/3，为吗啡片量(40mgq12h羟，出现爆发痛加20mg吗啡片)盐酸羟考酮缓释片滴定实施疼痛的评估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mgQ12hOXY4-6分10mgQ12hOXY前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛再评估用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第1天OXY给药量的10%-20%等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量给药疼痛再评估*OXY：奥施康定第1天24hOXY剂量+24h处理爆发痛剂量第2天平衡平衡疗效和不良反应阿片类药物不良反应鉴别诊断：与引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况注重预防：从小剂量用起，规范剂量滴定方法合并对症药物THANKS!SunYat-senUniversityCancerCenter